Оксана Михайлівна Драпкіна, перший заст. директора Науково-дослідного центру профілактичної медицини, розповідає про природу ожиріння і як з ним боротися
Два-три століття тому пишні форми вважалися ознакою здоров'я і краси. Сьогодні вчені всього світу шукають причини і способи боротьби з цим, як виявилося, захворюванням, яке приймає масштаби епідемії. Чому набрати вагу легко, а позбутися від зайвих кілограмів дуже складно? Що таке інсулінорезистентність, метаболічний синдром і абдомінальне ожиріння? Яке відношення має до розвитку ожиріння мікрофлора кишечника? Оксана Михайлівна Драпкіна, перший заступник директора Науково-дослідного центру профілактичної медицини, займається цими проблемами вже понад 15 років. Ми попросили її розповісти про дослідження і роботах російських вчених у цій галузі медицини.
- Думаю, тема ожиріння актуальна для багатьох читачів. Всі хочуть бути стрункими і красивими, але мало хто знає, як цього домогтися. Чому ви вирішили зайнятися саме цією проблемою?
Що це таке? В основі його лежить абдомінальне ожиріння, для якого характерна велика обхват талії, коли жир в основному накопичується в області живота. Це вважається «чоловічим» ожирінням, або ожирінням у вигляді яблука, в той час як жінкам більшою мірою притаманні «грушоподібні» форми, коли жир накопичується на стегнах. Ми вже знали, що ожиріння - це фактор серцево-судинного ризику, але було абсолютно незрозуміло, який з його типів найнебезпечніший. У житті нерідко зустрічаються люди начебто із зайвою масою тіла, але з прекрасним настроєм, хорошим самопочуттям, без артеріальної гіпертензії, без гіперхолестеринемії, тобто соматично здорові. А є пацієнти, у яких явне метаболічну нездоров'я, хоча вони можуть не так вже й багато важити. Тому до цих пір йде суперечка, що важливіше - індекс маси тіла або обсяг талії.
Займаючись проблемою ожиріння, ми виявили чимало цікавих фактів.
По-перше, вісцеральна жирова тканина (тобто навколишня органів) абсолютно особлива. Вона як такий собі живий орган живе, «думає», страждає разом з людиною. Вона просякнута великою кількістю судин і дуже чутлива до ліполітичних дії катехоламінів. Це означає, що відбувається ліполіз, і вільні жирні кислоти - продукти ліполізу - спрямовуються по системі портальної вени в печінку, і там накопичуються у вигляді тригліцеридів. Печінка, наш самий довготерпеливий орган, теж втомлюється. І печінкова тканина виявляється як би нашпигований жиром. Це призводить до так званої жирової дистрофії печінки, або до неалкогольний жирової хвороби печінки.
По-друге, вісцеральна жирова тканина малочутлива до антіліполітіческому дії інсуліну, а це основа для інсулінорезистентності, тобто стійкості до дії інсуліну.
Коли цей термін тільки з'явився, все про нього заговорили. Що ж таке інсулінорезистентність? На недавньому конгресі «Людина і ліки» був професор з США Арун Саньял, який висунув ідею про те, що інсулінорезистентність пов'язана з жирною печінкою. Він прочитав лекцію, дуже добре пояснив і показав, що первинна інсулінорезистентність формується саме на рівні печінки.
Інсулін, як відомо, потрібен для того, щоб зменшити рівень глюкози в крові. А тут виникає ситуація, коли інсулін є, та й глюкози багато, але організм відмовляється виконувати свою роботу - знижувати рівень глюкози в крові. Виникає ситуація, коли ці дві речовини - інсулін і глюкоза - начебто стоять на березі річки, але немає човна, яка перевезе їх на інший берег, де б вони могли зустрітися. Інсуліновий сигнал страждає.
І ще один важливий момент при метаболічно нездоровому абдомінальному ожирінні. Це плацдарм для розвитку практично всіх захворювань, починаючи з артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, зміни холестерину профілю, навіть ГЕРХ, зміни суглобів, до ниркової дисфункції і т.д. Тобто куди не кинь погляд, в організмі огрядного людини виникають патологічні зміни, і причина їх - наявність вісцеральної жирової тканини, яка стає стартовим майданчиком для хронічного запалення всього організму.
- Інакше кажучи, ожиріння - це хронічний запальний процес?
- Саме так. Коли це зрозуміли, вирішили подивитися, чи в усіх органах він присутній. Прийшли до дуже цікавих результатів. У пацієнтів з неалкогольний жирової хворобою печінки протизапальні маркери, наприклад С-реактивний білок, різко підвищені. Атеросклероз - теж, як з'ясувалося, хронічний запальний процес. Виходить, що жир у печінці, атеросклероз і інші процеси, супутні ожиріння, мають щось спільне. Постає питання: а може бути, атеросклероз, який ми звикли вважати хворобою судин, це ще й хвороба печінки?
Так, при атеросклерозі судини втрачають свою еластичність, в них утворюється бляшка, яка може стати причиною смерті. Але через що бляшка-то утворюється? Через те, що багато холестерину, а він не розчиняється, тому потрібні переносники, які доставлять його до посудини. І ось самий «злий» переносник - це ліпопротеїди низької щільності. Тому ми весь час боремося з холестерином ліпопротеїдів низької щільності.
- Як в організмі утворюється холестерин?
- Холестерин може потрапляти в організм двома шляхами. Перший, основний шлях, - його синтез в печінці. В основному це відбувається вночі, коли ми спимо. Тому препарати, які знижують рівень холестерину, ми частіше приймаємо ввечері. Другий - холестерин може захоплюватися з крові, коли його багато, за допомогою рецепторів до ліпопротеїдів низької щільності.
Під керівництвом того ж професора Аруна Саньяла була проведена серія дуже цікавих експериментів, в результаті яких було доведено: при метаболічному синдромі виникає унікальне стан, коли синтез холестерину збільшується, а активність рецепторів, які повинні з ним боротися, знижується, хоча в нормі повинно бути навпаки . Тобто мало того, що холестерину синтезується багато, так він ще й менше виводиться з жовчю.
- Знаю, існує клас препаратів, які успішно борються з холестеринової хворобою, - так звані статини.
- Так, основний клас антихолестеринові препаратів діє на синтез холестерину в печінці.
Доктор медичних наук, професор О.М. Драпкіна
- Чи можна сказати, що ви зрозуміли причину ожиріння?
- Ні, цей процес дуже складний і многокомпонентен, але ми деталізуємо механізми формування ожиріння, а це важливо, щоб зрозуміти його природу і навчитися з ним ефективно боротися.
У зв'язку з цим хочеться звернути увагу ось на що. Будь-яке запалення, де б воно не було, має чимось зажити. Вона неможлива без фіброзу. Фіброз ж має на увазі жорсткість тканини, а це, по суті, шлях до її загибелі. Якщо посудина жорсткий, а не еластичний, виникає артеріальна гіпертензія. Жорсткий міокард - значить, серце погано розслаблюється, виникає діастолічна дисфункція. Фіброз в нирках або в печінці - начебто різні процеси, але вони об'єднані низкою подій, і зараз є певні міркування, як на них можна впливати. Це певні препарати, рекомендації щодо зміни способу життя і, звичайно, дієта.
- Але ж є люди, яких не бере жодна дієта, а лікарі тільки руками розводять і кажуть: «Це ви, напевно, ночами потайки тістечка вживаєте».
- Раніше дійсно вважалося, що такого роду поради для хворих з метаболічним синдромом повинні працювати у всіх випадках однаково. Зараз з'ясувалося, що це не так. Наукові розробки останніх років показали, що у нас не завжди є підстави не довіряти пацієнтові. Виявляється, спроби впоратися з ожирінням можуть призводити до різних результатів, і відповіді на такі невідповідності криються в тому, що населяє кишку нашого пацієнта, так званої мікробіоти. З'ясовується, що у пацієнтів з ожирінням іноді з'являється так званий «другий» геном, при якому вони втрачають до шести видів бактерій. А адже бактерії - це дуже стара формація, набагато старше нас з вами. І їх у нас сила-силенна. Багато досліджень показали, що пацієнти, позбавлені цих видів бактерій, мають бόльшую схильність до цукрового діабету, а також до самого ожиріння, до метаболічних розладів, і лікування вони піддаються набагато важче.
- Чого ж їм не вистачає?
- Виявилося, що людині, яка тривалий час не може схуднути, не вистачає біфідобактерій. Без них клітковина, яку у всіх дієтах рекомендують вживати у великій кількості, не може перетворитися в ті речовини, які нам необхідні. Зазвичай клітковина під впливом біфідобактерій, які знаходяться в кишці, розпадаються на дві дуже важливі складові: моносахариди і коротколанцюгові жирні кислоти. Моносахариди впливають на активність основних елементів, що підтримують гомеостаз глюкози і холестерину. Один елемент регулює гомеостаз глюкози, а інший - гомеостаз холестерину. Коротколанцюгові жирні кислоти впливають на фактор росту адипоцитів. Отже, впливаючи на мікрофлору кишки, ми можемо регулювати рівень глюкози і холестерину в крові. Тому для лікування таких людей стали призначати препарати, що містять біфідобактерії. Хоча, підкреслю: «таблетки від ожиріння» не існує.
- Існують численні чаї та таблетки нібито для схуднення, і багато їх активно вживають.
- Все це може завдати великої шкоди. Людина, яка має пишні форми, по-перше, ризикує здоров'ям, а по-друге, багато що може в собі змінити, але робити це треба під контролем фахівця.
У мене був такий випадок. Пацієнтка, причому лікар з науковим доробком, вирішила, що настав час схуднути. Хоча вираженого надлишку маси тіла у неї не було. Хтось дав їй «тибетські таблетки», які вона стала приймати щодня. Вони були дуже великими, їй було важко, але вона ковтала і розповідала, що відчуває, як «йде» ця таблетка ...
- По дорозі очищаючи організм?
- Мабуть так. Потім знайомі, родичі стали говорити, що вона ходить, нахилившись вперед. Так вона і сама стала помічати неприємні відчуття за грудиною, в епігастральній ділянці. Коли почалися болі, зробили гастроскопію і знайшли виразку, яка практично повністю повторювала контури цієї таблетки.
- колопроктологія розповідали мені про чаях для схуднення, що містять проносні засоби рослинного походження - крушину, сенну, олександрійський лист, які викликають меланоз кишечника.
- З запатентованих препаратів є тільки один - це інгібітор панкреатичної ліпази. Але і він, знаєте, не так уже й нешкідливий. Якщо пацієнт їсть щось жирне, неприємних наслідків не уникнути. Наприклад, якщо пацієнт дозволить собі шматочок торта, у нього почнеться ургентний стілець, де б він не був. Через страх такої реакції люди зазвичай стримують себе. При цьому вони дійсно худнуть, поліпшуються метаболічні показники - і глюкоза, і холестерин.
- Відомо, що найкраще лікування - це профілактика. Давайте назвемо продукти, які сприяють правильним процесам в кишечнику.
- Це продукти, що містять клітковину, а її дуже багато у всьому рослинному - овочі, фрукти, найпростіший - яблука. Дехто каже: у нас немає грошей на фрукти, але звичайні яблука, в тому числі засушені на зиму, можуть замінити нам дуже багато. Крупи і хліб грубого помелу. Хоча, на мій погляд, питома вага хліба, навіть з борошна такого грубого помелу, повинен бути знижений. А взагалі, можна і потрібно їсти все, але знати міру. Останні рекомендації дієтологів говорять про те, що немає універсальної дієти. Їх було запропоновано безліч, і кожна по-своєму гарна, всі працюють, але найважче - утримати вагу після скасування дієти. Тому лікування ожиріння - це не марш-кидок з повною викладкою, а певний стиль життя. Важливо виробити в собі культуру харчування, викорінити звичку їсти багато.
Основний принцип такий: менше гострого, солоного, часта кратність харчування маленькими порціями. Не можна ні в якому разі влаштовувати собі голодування. Організм починає бити на сполох, запасати навіть маленькі шматочки енергії, тому голодуючий людина може повніти, а не худнути. Ну і, звичайно, припиняти прийом їжі хоча б за дві години до сну.
- Відомо, що через сидячого способу життя, неправильного харчування, впливу стресів людство товстішає. Чи правда, що з'явилася проблема зростання саме чоловічого ожиріння?
Ще одна велика проблема - дитяче ожиріння. Воно теж зростає. Якщо ми хочемо мати здорове майбутнє покоління, дуже важливо звертати увагу на дітей, на культуру їх харчування, спосіб життя, долучати їх до спорту, який повинен бути загальнодоступним. Все це змусило нас створити науковий відділ фундаментальних і прикладних аспектів ожиріння на базі ФГБУ «ГНІЦПМ» МОЗ Росії. У відділі ми займаємося і фундаментальними основами розвитку ожиріння, і чисто клінічними питаннями. Кожен бажаючий може прийти на консультацію або, в разі необхідності, пройти стаціонарне обстеження і лікування.
- Оксана Михайлівна, ви один з співкерівників конгресу «Людина і ліки». Як сталося, що цей конгрес став частиною вашого життя?
- У мене особливе ставлення до цього конгресу. Коли я захищала кандидатську дисертацію, це був єдиний великий конгрес в нашій країні. Я послала туди тези - і, до моєї найбільшої радості, їх прийняли. У підсумку я перемогла в конкурсі молодих вчених і мене преміювали поїздкою на Міжнародний кардіологічний конгрес. Це підштовхнуло до наукової діяльності. До цієї події мене завжди вабила практична медицина і я не планувала займатися наукою. Але участь в європейському конгресі істотно змінило моє життя.
- Тобто конгрес «Людина і ліки» став для вас доленосним?
- Так. І, звичайно, я була рада увійти до складу оргкомітету, стати заступником голови конгресу. Беззмінний голова і натхненник цього конгресу - академік РАН Олександр Григорович Чучалин. У нинішньому році конгрес суттєво оновився. По-перше, новий майданчик - сучасна, добре налагоджена, що дала можливість обмінюватися досвідом, думками з іноземними колегами по інтернет-зв'язку. По-друге, практично кожна молода людина, яка захотіла себе проявити або щось розповісти про свою роботу, мав можливість це зробити.
Протягом чотирьох днів вчені з Москви, Санкт-Петербурга, інших міст представляли свої напрямки. Була дуже цікава програма, куди увійшли основні терапевтичні школи Росії. Будь мав можливість подати свою заявку, всім знайшлося місце. Конструктивне спілкування в широкому форматі відбулося.
Більше 5 тис. Учасників відвідали конгрес. Була відкрита площадка для профільних комісій, для головних позаштатних спеціалістів. Виступили всі, хто хотів розповісти про щось важливе. Було багато чудових доповідей, симпозіумів. Наприклад, симпозіум «Релігія і медицина». Зал був набитий, навіть в проходах стояли. Звичайно, медицина - це наука, але це ще й мистецтво, і ми знаємо про цілу низку дивовижних, непояснених випадків.
- Крім того, існують такі фігури, як В.Ф. Войно-Ясенецький - хірург від Бога і священик, відомий під ім'ям архієпископа Луки, канонізований після смерті.
- Так, лікар - гуманна професія, вона лікує тіло, але не можна забувати і про душу. Все це взаємопов'язано. Закінчився конгрес гімном Gaudeamus, який мене завжди пробирає. Я бачила одухотворені обличчя наших студентів, майбутніх лікарів, і, ви знаєте, мені радісно було усвідомлювати, що майбутнє медицини в надійних руках. Я в цих хлопців вірю.
Розмовляла Наталія Лєскова
Оксана Михайлівна Драпкіна
Доктор медичних наук, професор, виконавчий директор Всеросійської освітньої інтернет-сесії, заступник директора з наукової та лікувальної роботи ФГБУ «ГНІЦПМ» МОЗ Росії, Лауреат премії Уряду РФ в галузі освіти.