IV. Обшіе ПОЛОЖЕННЯ СУДОВО-МЕДИЧНОЇ ТРАВМАТОЛОГІЇ. ПОШКОДЖЕННЯ тупими і НА ГОСТРІ ПРЕДМЕТАМИ, ВОГНЕПАЛЬНІ ПОШКОДЖЕННЯ
1. Визначення поняття «тілесні ушкодження». Фактори, що ушкоджують.
Відповідно до чинних Правил СМЕ характеру і тяжкості тілесних ушкоджень у РБ, тілесні ушкодження - порушення анатомічної цілісності або фізіологічної функції органів і тканин, що виникли в ре-док впливу факторів зовнішнього середовища (фізичних, хімічних, біологічних, психічних і ін.).
Основою порушення фізіологічних функцій організму завжди є анатомічні зраді-ня. Однак на практиці не завжди вдається знайти морфологічний еквівалент порушення функції (до теперішнього часу в медицині чітко не визначені анатомічні маркери больового синдрому). Порушення анатомічної цілісності або фізіологічної функції органів і тканин слід розглядати як взаємозалежне і взаимообусловленное явище.
Загальнобіологічне і общемедицинское поняття пошкодження (alteratio) має на увазі будь-які порушення структури клітин і тканин організму, воз-нікшего за рахунок зовнішніх факторів або від внутрішніх причин. Разом з тим, в ряді статей кримінального та цивільного законодавства РБ відображений термін тілесні ушкодження, що робить дане поняття правовим.
Відповідно до сучасних уявлень і прийнятим визначенням тілесні ушкодження виникають саме від зовнішніх причин. т. е. від самостійного дії факторів навколишнього середовища: механічних, химиче-ських, термічних, електрики та ін. Такі зовнішні чинники за рахунок собст-кої енергії закономірно і безпосередньо викликають порушення анато-вів структур і фізіологічних функцій і, таким чином, є для організму травматичними. Чинники, що викликають тілесні ушкодження, завжди є матеріальними об'єктами (предметами) або явищами, обла-дають власною енергією. Таку енергію можливо виміряти або розрахувати теоретично; саме за рахунок дії такої енергії травматичних факторів виникають тілесні ушкодження. Особливості та величина пошкоджень-дення тканин, з урахуванням їх особливостей, залежить від характеру ушкоджує і його енергетичних властивостей.
За характером ушкоджують свойствтравмірующіе (ушкоджують) фактори:
-механічні - травмуючий дію від кінетичної енергії предметів;
-електромагнітні - травмуючий дію за рахунок енергії зоря-дені частинок і створених ними полів;
-барометричні - травма виникає за рахунок зміненого тиску навколишнього середовища;
-термічні - пошкодження за рахунок дії теплової енергії або внаслідок порушення теплового обміну між організмом і навколишнім середовищем;
-промениста енергія - пошкодження від іонізуючого випромінювання (рент-геновскіе і гамма промені, корпускулярна радіація), інфрачервоного і ультра-фіолетового випромінювання.
2.Хіміческіе - травма за рахунок енергії хімічних зв'язків і фізико-хімічних властивостей речовини (хімічні опіки, отруєння).
3.Біологіческіе - травма за рахунок енергетичних властивостей биологиче-ських об'єктів. Слід зазначити, що біологічні фактори виділяють і об'єк-единящей фактично за походженням. Шкідлива дія біологічних об'єктів може бути обумовлено їх хімічними і фізико-хімічними властивостями (наприклад, отруєння токсинами комах, змій, мікроорганізмів і ін.), Або за рахунок фізичної сили (наприклад, ме-ханических пошкодження представниками тваринного світу) та ін.
4. Психічні - тілесне ушкодження виникає за рахунок енергії психічного впливу. По всій видимості, з общебиологических позицій допускається можливість порушення анатомічної цілісності і функції тканин внаслідок психічного впливу. Разом з тим, сучасна медицин-ська наука не має достовірних методик вимірювання та оцінки психічної енергії. Також невідомі сутність і характер травми, безпосередньо воз-нікшего внаслідок впливу психічного фактора, що ушкоджує.
З позицій СМ поняття «тілесне ушкодження» і «забо-Леваном» не тотожні на відміну від клінічної медицини, де головне - питання лікування. Кримінальний кодекс РБ призводить термін «тілесні ушкодження», за нанесення яких при наведених законодавцем обставин передбачена кримінальна від-повідальність. Також в кримінальному кодексі наводиться термін «захворювання» і вказуються обставини, при яких дії, що призвели до захворювання людей, є кримінально караними.
Захворювання (хвороба) - порушення нормальної життєдіяльності організму, що виникло при дії на нього факторів або обумовлене пороками розвитку, а також генетичними де-фект. Хвороба - активний процес, що виникає як активна реакція тканин організму на зовнішню або внутрішню причину. Проявом хвороби є досить типові загальнопатологічні процеси: запалення, дис-трофия, некроз, проліферація (наприклад, інсульти, хворобливі зміни форми кісток, розростання сполучної тканини, пухлинні процеси) та ін. Характер хвороби і особливості її перебігу визначаються не тільки якістю агента, що викликає патологічний процес, а й реактивністю самого ор-ганизма, його можливостями активно реагувати на подразник і проявляти захисні властивості. При дії зовнішніх факторів характер хвороби і осо-сті її перебігу визначаються сукупністю як зовнішніх, так і внутрішніх причин.
Тілесне ушкодження (травма) виникає, коли розвиток хвороби зако-номерно визначається в першу чергу енергетичними властивостями зовнішньо-го пошкоджуючого агента; тоді між зовнішнім впливом і розвитком хвороби існує прямий причинний зв'язок, травма є первинною причиною хвороби. Навпаки, тілесне ушкодження (травму) не визначають, коли в розвитку загальнопатологічних процесів в організмі мають первооче-редную значення внутрішні причини (реактивність) - в таких випадках зовн-ний фактор є лише випадковим, можливо пусковим моментом у розвитку хвороби, т. е. відсутній прямий причинний зв'язок між зовнішнім впливом і характером хвороби і особливостями її перебігу, травма не є первинною причиною хвороби.
Таким чином, саме наявність або відсутність прямого причинного зв'язку між впливом фактора зовнішнього середовища і характером і особливостями течії виникла хвороби дозволяє диференціювати початкові по-няття «тілесне ушкодження» і «хвороба» для вирішення правових задач.
Так, наприклад, не можна вважати тілесним ушкодженням розвиток анафему-лактіческого шоку у відповідь на вплив алергічного агента; не є тілесним ушкодженням зараження людини будь-яким інфекційним аген-том (наприклад, вірусом грипу) в результаті природних шляхів передачі ін-фекции.
Поняття «хвороба» передбачає тимчасове або постійне нару-шення нормальної життєдіяльності - т. Е. Розлад здоров'я. З доль-но-медичних позицій при пошкодженнях термін розлади здоров'я визна-ділячи часом загоєння ушкодження.
Причиною виникнення розладу здоров'я, як результату тілесно-го ушкодження, може стати як одиничний вплив фактора зовнішньої сре-ди, так і комбінована дія кількох таких факторів або багато-кратне вплив одного фактора. У випадках комбінованого або багато-кратного впливу характер і протягом виниклої хвороби визначається:
- або конкуруючим впливом факторів (фактора) зовнішньої сре-ди, коли кожен з факторів закономірно здатний викликати виникло рас--стройство здоров'я;
- або поєднанням травматичних впливів, коли кожне з них не здатне викликати виникло розлад здоров'я, проте в сукупності викликають посилення проявів хвороби.
Слід також зазначити, що крім термінів «тілесні ушкодження», «хвороба» в законах РБ наведено термін «шкода здоров'ю» і рівнозначний термін «по-врежденіе здоров'я».
Шкода здоров'я (ушкодження здоров'я) - або тілесні ушкодження, або захворювання, спровоковані або викликані зовнішнім впливом.
Загальні принципи опису тілесних ушкоджень.
При проведенні експертизи характеру і ступеня тяжкості тілесного по-врежденія може бути встановлено:
1) характер наявних ушкоджень (садно, синець, рана і т. П.), Їх кількість, локалізація, морфологічні особливості;
2) вид травмуючого фактора;
3) механізм виникнення ушкоджень;
4) давність (термін) заподіяння ушкоджень;
5) ступінь тяжкості наявних пошкоджень.
Визначення характеру, кількості, локалізації, особливостей, давно-сти і механізму утворення тілесних ушкоджень здійснюється в відпо-відно до теоретичними положеннями судово-медичної травматології.
При описі будь-якого пошкодження визначають:
а) характер пошкодження
б) локалізується-цію пошкодження - відзначають анатомічну область і відстань в сантиметрах від двох хо-рошо зрозумілих розпізнавальних анатомо-топографічних орієнтирів
в) форму ушкодження - зазвичай порівнюють з формою геометричних фі-гур (кругла, овальна і т.п.) або буквою алфавіту (У-образна, Т-подібна, S-образна і т. д.)
г) загальні розміри пошкоджень - визначають по двох взаємно перпендикулярним лініям (найбільша довжина і ширина), при наявності рани вказують і третій розмір - глибина. У зірчастих ушкоджень довжину окремих променів відзначають від центру. Напрямок ушкоджень, що мають лінійну або витягнуту форму (пошкодження йде вертикально, косовертікальное зверху вниз і справа наліво - під яким кутом до вертикальної або гори-зонтальним осі, горизонтально і т. П.), А також взаємне розташування множест-ських ушкоджень (пошкодження вище розташоване або нижче располо-женное і т. п.) завжди вказують при умовному положенні тіла вертикально.
Опис кожного виду ушкоджень має свої особливості:
а) в описі саден, крім локалізації, форми, розмірів, включається колір, особливості поверхні (дна), її рівень по відношенню до навколишнього шкірі, забруднення, сторонні частинки, змішані частинки епідермісу, наявність ко-рочки і її колір, ступінь відшарування від підлягає шкіри
б) при описі синця додатково вказують припухлість м'я-ких тканин, колір і відтінки кольору в різних місцях (в центрі або по пери-ферії)
в) при описі ран додатково призводять характер країв і кінців. Краї ран можуть бути нерівними, осаднения, кровоподтечнимі, відшарування-ми від підлягає тканини; або рівними, без осаднения і синців; ско-шеннимі, подритимі, стрімкими і т. п. Форма кінців ран може бути гостра (у вигляді гострого кута), закруглена, Т-подібна, П-образна і т. п. При наявності додаткових надривів, насічок, розривів слід вказати, у якого кінця рани або з якого краю вони розташовуються, а також відзначити їх число, фор-му, глибину проникнення. Описують дно рани, визначають приблизну глибину, відзначають наявність в рані сторонніх тіл, кровотеча.
г) при відкритих переломах вказують особливості рани і видимих уламків кісток, при закритих переломив вказують па-тологических рухливість, наявність деформації частини тіла, крепітації кісткових уламків.
д) при описі вивихів вказують частина тіла, що має атиповий ана-томіческого положення і характер зміщення суглобових поверхонь, наявність набряку навколо суглоба.
е) при описі отчленения вказують характер пошкоджень тканин навколо, особливо сформувалася кукси