Лікування внутрішньолікарняної інфекції
В ідеалі слід призначити антимікробний препарат вузького спектра активності, який діє на конкретний мікроорганізм, виділений при мікробіологічному дослідженні. Однак, на практиці внутрілікарняна інфекція, особливо в перші дні, практично завжди лікується емпірично. Вибір оптимальної схеми антимікробної терапії залежить від переважної мікрофлори в відділенні і спектра її антибіотикорезистентності.
З метою зниження антибіотикорезистентності збудників слід практикувати регулярну ротацію антибактеріальних препаратів (коли певні антибіотики, використовуються у відділенні для емпіричної терапії протягом декількох місяців, а потім замінюються наступною групою).
Стартова антимікробну терапія
Внутрішньолікарняна інфекція, викликана грампозитивними мікроорганізмами, найбільш ефективно лікується ванкоміцином, а відносно грамнегативних бактерій найбільшою активністю володіють карбапенеми (іміпенем і меропенем), цефалоспорини IV покоління (цефепім, цефпиром) і сучасні аміноглікозиди (амікацин).
Зі сказаного не слід робити висновок про те, що внутрілікарняна інфекція піддається тільки перерахованим вище засобів. Наприклад, збудники інфекцій сечовивідних шляхів зберігають високу чутливість до фторхінолонів, цефалоспоринів III покоління та ін.
Але серйозна внутрілікарняна інфекція, дійсно, вимагає призначення карбапенемів або цефалоспоринів IV покоління, тому що вони мають найбільш широким спектром активності і діють на полімікробні флору, в тому числі на полірезистентних грамнегативних збудників і багатьох грампозитивних мікроорганізмів. Недоліком препаратів обох груп є відсутність активності щодо метіціллінрезістентних стафілококів, тому в важких випадках їх доводиться комбінувати з ванкоміцином.
Крім того, всі зазначені кошти не діють на грибкові патогенні, роль яких у розвитку внутрішньолікарняних інфекцій значно зросла. Відповідно, при наявності факторів ризику (наприклад, виражений імунодефіцит) слід призначати протигрибкові засоби (флуконазол та ін.)
Рекомендації по емпіричному лікування деяких внутрішньолікарняних грамнегативних інфекцій наведені в наступній таблиці.
Нижні дихальні шляхи
Піперацилін / тазобактам, цефалоспорини III покоління,
имипенем, амікацин, ципрофлоксацин
Інфекція шкіри і м'яких тканин
Цефтазидим, іміпенем, амікацин, ципрофлоксацин.
При переважанні E.coli і Proteus spp. можливе застосування
цефалоспоринів III покоління, пиперациллина / тазобактам
У 90-ті роки ХХ століття засвідчили, що ефективність стартової антибактеріальної терапії надає безпосередніх вплив на летальність госпіталізованих хворих. Летальність серед хворих, які отримували неефективну стартову терапію, була вище, ніж у пацієнтів, яким призначали антибіотики, активні щодо більшості збудників. Більш того, в разі неадекватної стартової терапії навіть подальша зміна антибіотика вже з урахуванням мікробіологічних даних не приводила до зниження летальності.
Таким чином, при важких внутрішньолікарняних інфекціях саме поняття «резервний антибіотик» втрачає свій сенс. Ефективність стартової терапії - це важливий фактор, від якого залежить прогноз для життя.
На підставі цих даних була розроблена концепція деескалаціонной терапії. Суть її полягає в тому, що в якості стартової емпіричної терапії, яку починають відразу після встановлення діагнозу, використовують комбінацію антимікробних засобів, що діють на всіх можливих збудників інфекції. Наприклад, карбапенем або цефепім поєднують з ванкоміцином (плюс флуконазол) в залежності від складу ймовірних збудників.
Доказом на користь комбінованої терапії служать:
- більш широкий спектр активності;
- подолання стійкості, імовірність якої пов'язана з застосуванні одного препарату;
- наявність теоретичних даних про синергизме певних коштів.
До початку застосування антибіотиків необхідно провести забору зразків біологічних рідин для мікробіологічного дослідження. Після отримання результатів мікробіологічного дослідження і клінічної оцінки ефективності лікування через 48-72 год можлива корекція терапії, наприклад, скасування ванкомицина, якщо виявлено грамнегативний збудник. Теоретично можлива зміна всієї комбінації на препарат більш вузького спектра дії, хоча у важкого хворого, який відповів на терапію, будь-який лікар вважатиме за краще залишити призначені антибіотики.
Можливість впровадження деескалаціонной терапії залежить від ефективної роботи мікробіологічної служби і ступеня довіри до її результатів. Якщо збудник залишається невідомим, то ця концепція втрачає сенс і може привести до погіршення результатів лікування. Доцільність деескалаціонной терапії слід в першу чергу обговорювати у хворих з серйозними інфекціями, які загрожують життю (наприклад, вентилятор-асоційована пневмонія, сепсис).
Слід враховувати, що зворотний підхід (тобто ескалація терапії) в подібних ситуаціях може закінчитися смертю хворого ще до отримання результатом мікробіологічного дослідження.
Далі в статті Внутрішньолікарняна інфекція
• Стартова антимікробну терапія, концепція деескалаціонной терапії.