В даний час розрізняють два основних напрямки в артропластике - первинне і ревізійне ендопротезування.
Первинна заміна тазостегнового суглоба здійснюється для повернення повноти його функції при захворюваннях і травмах, в той час як ревізійні операції спрямовані на усунення проблем, що виникають в процесі експлуатації штучного суглоба. Крім традиційних варіантів первинного ендопротезування, слід окремо розглядати так звані складні випадки. До них, в першу чергу, слід віднести важку дисплазію тазостегнового суглоба, що вимагає прийняття нестандартних рішень в плануванні і виконанні оперативного втручання (зміна центру ротації, можливі варіанти положення чашки, необхідність у додатковій кісткової пластики та ін.).
Значні труднощі представляє неусунення вроджений вивих стегнової кістки, що супроводжується значним укороченням кінцівки, порушенням біомеханіки суглоба і атрофією кісткової тканини кульшової западини. Великі складності в ендопротезуванні можуть виникнути при наслідках переломів кульшової западини. Нерідко при таких травмах виникають кісткові дефекти дна і задніх відділів западини, іноді досить складно візуалізувати справжню вертлюжної западини, а вкорочення ноги на три і більше сантиметра створює серйозну проблему при вправленні стегна. Попередні оперативні втручання ускладнюють мобілізацію суглоба, створюють додаткові проблеми у вигляді рубців і необхідності видалення металоконструкцій. До складних випадків первинного ендопротезування також відносяться деформації проксимального відділу стегнової кістки, що виникли після раніше перенесених коригуючих остеотомій або травми. І зовсім особлива техніка ендопротезування може знадобитися при анкілозірованного тазостегнових суглобах, оскільки тривала відсутність функції призводить до дуже виражених змін в м'язах, і, як наслідок, неможливість забезпечення стабільності в суглобі після операції.
Мал. 1. Біполярний і однополюсний ендопротез.
Окремо також варто проблема ендопротезування у осіб похилого та старечого віку з переломами шийки стегнової кістки. У цих пацієнтів, як правило, обтяжених множинної супутньої соматичної патологією, нерідко на перший план виходить не вибір оптимальної конструкції штучного суглоба, а необхідність якнайшвидшої активізації потерпілого з метою профілактики гіпостатіческіх ускладнень. У таких хворих нерідко використовують однополюсні і біполярні протези (рис. 1), що дозволяють зменшити обсяг операції, а також забезпечують раннє відновлення функції і прогнозований задовільний результат протягом 5-7 років.
В останні роки все частіше у молодих пацієнтів застосовується техніка ендопротезування суглобових поверхонь. Цей вид артропластики представляє певні технічні складності, проте дозволяє максимально зберегти кісткову тканину, перш за все, проксимального відділу стегна. Різні конструкції, що застосовуються з цією метою, забезпечують повноцінне відновлення функції і в подальшому створюють сприятливі умови для ревізійних втручань. Альтернативою замісної артропластике є використання коротких ніжок і великих головок.
Особливості застосування ревізійних протезів - це окрема велика тема. Від імплантатів для первинних операцій ревізійні конструкції відрізняються особливостями дизайну, що дозволяють їх використовувати в нестандартних ситуаціях, умовах дефіциту кістки і надають додаткові можливості для надійної фіксації.
Всі сучасні ендопротези можна розділити на дві великі групи - цементної і безцементного фіксації. Основоположником цементного ендопротезування по праву є британський ортопед John Charnley, який в 1961 році розробив і впровадив в клінічну практику нізкофрікціонную модель ендопротеза з чашкою з високомолекулярного поліетилену. Цей тип ендопротеза до сих пір широко застосовується європейськими ортопедами, а віддалені результати служать «золотим стандартом» для всіх інших моделей ендопротезів. Великий внесок у розвиток безцементного протезування вніс вітчизняний ортопед К.М. Сиваш, який в середині 50-х років розробив тотальний протез з парою тертя метал-метал, що стало великим кроком вперед в лікуванні коксартрозу.
В основі кріплення сучасних безцементних протезів лежить їх анатомічна форма, що повторює обриси вертлюжної западини і костномозговой порожнини стегнової кістки, а також біологічний принцип фіксації за рахунок вростання кісткової тканини в спеціальні покриття, які наносяться на поверхню протеза. За останні сорок років технологія протезобудування значно ускладнилася і набула широкого поширення у всьому світі.
Розглядаючи конструктивні особливості ендопротезів тазостегнового суглоба, слід зазначити, що філософія побудови ендопротеза - це сукупність технічних рішень за формою і використовуваному матеріалу, яка безпосередньо впливає на довгострокову позитивну роботу імплантату в людському організмі.
Р.М. Тіхілов, В.М. Шаповалов
РНІІТО ім. Р.Р. Вредена, СПб