Перший тип гіпертонічного кризу
Цей тип кризу зустрічається у хворих, які страждають на гіпертонію 1 і 2 стадії. Кризи зазвичай розвиваються раптово, без провісників, швидко. Вони короткочасні, тривалість їх від хвилин до 3 годин. Починаються вони зазвичай з різкого головного болю. носить пульсуючий характер, запаморочення. Дуже характерні раптово наступаючі зміни зору - «сітка» перед очима, «іскри», в деяких випадках втрата зору на кілька секунд.
При огляді хворі мають переляканий, збуджений вигляд; забарвлення шкіри обличчя, шиї, рук швидко змінюється, груди покривається плямами, шкіра спітніла. Іноді відзначається геморагічна висипка або позитивний симптом щипка; на окремих ділянках шкіри - гіперстезія, що чергується зі зниженою чутливістю на інших сусідніх ділянках.
Спостерігається сухість у роті. Температура тіла підвищується на 1 °. Пульс частішає, стає напруженим, бо артеріальний тиск підвищується, особливо систолічний (на 80-100 мм рт. Ст.), Діастолічний підвищується менше - на 30-50 мм; амплітуда артеріального тиску також значно збільшується. Тони серця стають більш гучними. Швидкість кровотоку зростає, венозний тиск підвищується на 50-100 мм водяного стовпа порівняно з рівнем до кризу.
Перший тип гіпертонічного кризу на ЕКГ
На електрокардіограмі іноді спостерігається зниження вольтажу, іноді глибокий зубець Q в III відведенні, знижується інтервал S-Т, ущільнюється зубець Т. У сечі після кризу з'являються білок (до 0,05% о), поодинокі вилужені еритроцити і гіалінові циліндри, проте незабаром сеча стає нормальною. Характерна тенденція до підвищення рівня цукру крові.
Другий тип гіпертонічного кризу
Цей тип кризу спостерігається переважно у хворих, які страждають на гіпертонічну хворобу 3 стадії (але може іноді зустрічатися і у 5 стадії). Ці типи гіпертонічних кризів розвиваються поступово, вони тривалі - від години до 5 днів.
Симптоми - тяжкість в голові, головний біль. сонливість, дзвін у вухах, безсоння. запаморочення, нудота, блювота, погіршення зору, погіршення слуху. Відзначаються минущі амнезії, геміпарези, парестезії. Хворі скаржаться на стискають болі в грудях, задишку, напади задухи (серцеву астму).
При об'єктивному дослідженні хворі виглядають млявими, адінамічние. Особагиперемировано і кілька синюшно. Шкіра холодна, суха. Відзначається асиметричне зниження шкірної чутливості і шкірної температури.
Пульс або уповільнений; рідше він кілька прискорений. Артеріальний тиск підвищений. Це підвищення в абсолютному вираженні менш значно, якщо порівняти його з підвищенням при першого роду кризах. Але так як вихідний тиск в цих стадіях гіпертонічної хвороби зазвичай є досить високим, то в період кризи рівень його підвищується ще більше.
Швидкість кровотоку або не змінена або уповільнена. Венозний тиск підвищується, якщо відбувається розвиток серцевої декомпенсації в зв'язку з кризою. При вислуховуванні серця іноді відзначається ритм галопу.
Другий тип гіпертонічного кризу на ЕКГ
на електрокардіограмі - зниження інтервалу S-Т, зубець Т стає двофазним або негативним, комплекс QRS уширяется, розщеплюється, систолічний показник збільшується.
Якщо розвивається серцева недостатність, виникають застійні вологі хрипи. Дихання прискорене, виникає задишка, іноді астматичні напади.
Із сечею після кризу виділяється досить багато білка, з'являються еритроцити і циліндри. Рівень цукру крові не змінюється. Відзначається нерідко підвищення в крові лейкоцитів і прискорення згортання крові.
Таким чином, різні типи гіпертонічних кризів поряд з низкою спільних рис (підвищення тиску, серцеві порушення, минущі зміни в сечі, зміна з боку нервової системи) мають, безсумнівно, і суттєві відмінності.
Різниця двох типів гіпертонічних кризів
Природно допустити, що різниця залежить від реакції вищих відділів нервової системи. Спеціальні дослідження в цьому напрямку, виконані в Інституті терапії, не могли показати в цьому відношенні принципових особливостей. Тоді увагу привернула можливий зв'язок між особливостями перебігу кризів і реакцією симпатоадреналової системи (оскільки при кризах на грунті феохромоцитоми провідне значення має цей фактор). Однак підвищення кількості катехоламінів в сечі після кризу не доходить до такої великої ступеня, як при феохромоцитомі. Отже, активація симпатоадреналової системи при гіпертонічних кризах безсумнівна, хоча і різко відрізняється від стану при феохромоцитомі (що, безумовно, може бути використано з метою диференціальної діагностики). При роздільному визначенні адреналіну і норадреналіну були отримані дані, як ніби говорять про переважне збільшення секреції залозами при гіпертонічних кризах 1-го типу адреналіну, другого типу - норадреналіну.
У клінічній картині обох типів гіпертонічесіх кризів можна угледіти риси, які залежать від гіперпродукції в одних випадках адреналіну, в інших - норадреналіну (артеренола). Так, при гіпертонічних кризах 1-го типу спостерігаються тахікардія, гіперглікемія, тремтіння; гіперемія шкіри і відчуття жару говорять про підвищення основного обміну. Підвищення амплітуди артеріального тиску свідчить про посилення ударного обсягу серця ( «гіпертонія ударного обсягу»), швидкість кровообігу також підвищена. Всі ці симптоми легко відтворити при уприскуванні адреналіну, який посилює роботу серця, обмін речовин.
При гіпертонічних кризах 2-го типу спостерігається швидше уражень пульсу, хвилинний обсяг не збільшується, рівень цукру крові не підвищується, швидкість кровообігу також. Відбувається лише наростання артеріального тиску, особливо діастолічного ( «гіпертонія периферичного опору»), тяжкі порушення діяльності серця, центральної нервової системи. Як відомо, норадреналін - прессорно діюча речовина, яке не впливає безпосередньо на інші функції симпатичного нерва в сенсі почастішання пульсу, прискорення кровообігу, зміни обміну.
Не зовсім ясно, чому саме при гіпертонічних кризах 1-го типу слідом за первинним нервовим впливом хромаффинная система реагує утворенням надлишку вільного адреналіну, а при другого роду кризах - освітою надлишкової кількості артеренола. Можливо, що в першому випадку викидається лише готовий адреналін. У другому випадку, при далеко зайшла формі гіпертонічної хвороби, пік освіти адреналіну вже порушений, і хромаффинная система, що знаходиться в стані постійного перезбудження, встигає виділяти лише норадреналін - продукт більш ранній в циклі адреналіногенеза; природно, під час кризу саме норадреналін і буде надходити в надмірній кількості в кров. Адреналін викликає лише короткочасні симпатомиметические реакції, які швидко компенсуються мобілізацією протилежно діючих холинергических медіаторів (нейтралізують симпатоміметичну дію адреналіну). Артеренол викликає прессорное більш тривалу дію через симпатичний нерв; викидання його в кров, очевидно, не супроводжується досить швидкої та адекватної мобілізацією протилежно діючих речовин, тому криз, при якому відбувається накопичення в крові артеренола, протікає набагато триваліше, хоча і настає більш повільно.
Незважаючи на значні відмінності як в клінічній картині, так і в патогенезі обох типів гіпертонічних кризів, ми не повинні розглядати їх як різні патологічні процеси. Навпаки, патогенетична сутність обох типів кризів є по суті єдиною: під впливом нервового впливу відбувається включення симпатоадреналової системи, в одних випадках з переважанням адреналінової, в інших - артереноловой секреції.
Різке підвищення тиску при кризі, що супроводжується рядом реакцій з боку нервової системи, серця, обміну речовин, не може відбуватися безслідно для хворого; чим частіше кризи, тим важчий перебіг гіпертонічної хвороби.
Мозковий тип гіпертонічних кризів
Кризи нерідко закінчуються інсультами. Тимчасові виключення функцій відповідних відділів мозку після кризу проходять. Питання, чи завжди інсульту повинен передувати криз, не зовсім ясний; можна лише сказати, що так буває нерідко. Розрізняють два види «мозкових кризів»: перший, що виявляється головним болем, блювотою, він вважає вираженням лише «регіональної гіпертонії» (артеріальний тиск у плечовій артерії не підвищено, а підвищений тиск при вимірюванні його в скроневої артерії і судинах сітківки); другий характеризується більш вираженими симптомами, що доходять до втрати свідомості або його сплутаності, супроводжується підвищенням системного тиску. Очевидно, тільки кризи другого виду відповідають гіпертонічних кризів в нашому розумінні. Виділяє 5 симптомів мозкового типу гіпертонічного кризу - парези, афазію, зміни зору, епілептиформні судоми, вегетативні та діенцефальні порушення.