Розроблена і доповнена на початку - се-редине XX століття теорія гемостазу базувалася на дослідженнях, виконаних in vitro, і не вчи-розробляються реальні умови в системі кровообра-щення. В останнє десятиліття під тиском на-накопичувалися фактів погляд на механізми Гемос-татіческіх реакцій змінився. Найбільш значи-мим кроком є розробка каскадно-матріч-ної теорії згортання крові, в якій учте-ни не тільки реакції взаємодії білків плазми і тромбоцитів, але вплив компонентів судинної стінки та інших клітин крові. Реаком-ції гемостазу прив'язали до конкретних структу-рам на мембранах клітин і субендотелія. Були враховані особливості мембранних рецепторів кле-точних компонентів гемостазу і мікроокруже-ня, в якому відбуваються реакції.
На рис. 64 представлена послідовність гемостатичних реакцій. Однак ця схема від-ражает проблему на феноменологічному рів-ні. Мабуть, в організмі запуск всіх процесів відбувається протягом декількох секунд після виникнення травми, але кожен процес име-
ет різну швидкість розвитку. При цьому раз-особисті зовнішні впливи і особливості орга-нізму можуть змінювати співвідношення швидкостей раз-них гемостатичних реакцій.
Складно детально описати весь комплекс ре-акцій гемостазу, прив'язуючись до динаміки про-процесу, тому ми опишемо лише найважливіші мо-менти. Більш детальна інформація була дана раніше в розділах, присвячених конкретним сис-тем. Проте цілісне подання не-обходимо для правильної клінічної Інтерпро-тації лабораторних тестів.
У перший момент після пошкодження судини розвиваються такі реакції:
• Вазоконстрикция (в судинах, що мають ми-
шечно шар). Вона механічно обмежуються
ет крововтрату, створює умови для більш
ефективного тромбоцитарного гемостазу та
дозволяє тісніше сполучати гемостатические
реакції в зоні пошкодження.
• Активація ендотеліоцитів з подальшим
екзоцитозу під впливом стимуляторів:
тромбіну, гістаміну, фібрину, компонентів
Мал. 64. Послідовність розвитку гемостатичних реакцій в системі кровотоку після пошкодження сосудіс-тій стінки
Сучасна теорія згортання крові
комплементу, гіпоксії. Екзоцитоз вміст-го пулів зберігання ендотеліоцитів призводить до локального підвищення концентрації про-коагулянтів, в першу чергу фактора Віл-лебранда. Мабуть, на поверхні активує-ванних ендотеліоцитів з'являється тканинної фактор. Таким чином, антикоагулянтні властивості ендотелію змінюються на прокоагулянт-
ні в зоні пошкодження. Однак прокоагулянт-ний потенціал зменшується в міру віддалення від області пошкодження і змінюється на анти-коагулянтной в області інтактного ендотелію. Негайно після пошкодження відбувається контакт крові з субендотеліальними структура-ми і розвиваються події, які описує каскадно-матрична теорія згортання крові.
Каскадно-матрична теорія згортання крові
В даний час є докази того, що в умовах in vivo внутрішній і зовнішній шляхи активації протромбінази взаємопов'язані. Комплекс ТФ-ф.VIIа активує фактор IX, а фак-тори ХIIа і Ха можуть активувати фактор VII. Крім того, виявилося, що, незважаючи на подібну структуру мембранних ліпідів, клітини, що несуть тканинної фактор, і активовані тромбоцит-ти експресують рецептори, які локалізуються-ють на їх поверхні різні компоненти системи згортання крові.
Умовно процес згортання крові можна розділити на три перекривають один одного фази.
1-я фаза - ініціація процесу згортання крові. Відразу ж після пошкодження ендотелію кров контактує з матриксом субендотелія і клітинами субендотелія (фибробластами, макро-фагами, гладкими м'язовими клітинами). ТФ, фіксований на мембрані цих клітин, обра-зует комплекс з плазмовим ф.VII. Оскільки близько 1% ф.VII присутній в кровотоці в ак-тивної формі, відразу після ушкодження ендоте-лія утвориться деяка кількість активних комплексів ТФ-ф.VIIа, які активують ф.Х до ф.Ха. ф.Ха на поверхні субендотелія об-разует комплекс зі своїм кофактором ф.Vа. При цьому перетворення фактора V в активну форму здійснюється фактором Ха на поверхні кле-ток, що несуть ТФ. Сформувався протріть-біназний комплекс призводить до освіти не-значного стартового кількості тромбіну.
Одночасно з ф.Ха комплекс ТФ-ф.VIIа активує ф.IХ.
Більшість ТФ утворює комплекс з неак-нормативним ф.VII і не здатне активувати Ф.Х. Однак цей процес має позитивну зворотня ву зв'язок за рахунок наступних механізмів: 1) акти-
вації фактора VII в комплексі з ТФ утворивши-шимся фактором Ха; 2) активації ф.VII тромби-ном. Активованого на цьому етапі тромбіну недостатньо для утворення фібринового СГУ-стка, оскільки активація протромбіну на мем-Бранах субендотеліальних клітин обмежує-ся цілою низкою механізмів:
• Комплекс ТФ-ф.VIIа-ф.Ха швидко подавля-
ється інгібітором шляху тканинного фактора
(ВПП).
• ф.Ха, що надходить в плазму з поверхні
мембрани, також дуже швидко інгібірует-
ся антитромбіном III.
• Неактивована фактор VII, який кон-
курирує з фактором VIIa за місця пов'язуючи-
ня на ТФ, також вносить вклад в ограніче-
ня процесу утворення тромбіну. його
інгібіторний ефект найбільш значний
при мінімальній концентрації ТФ.
2-я фаза - посилення процесу згортання кро-ві. Утворене в першій фазі невелику кількість тромбіну не призводить до інтенсивного утворення фібрину, проте ця кількість важливо для активізації інших компонентів сис-теми гемостазу. Тромбін більш стійкий до інак-тіваціі, ніж фактор Ха. Він зберігає свою ак-тивність в струмі крові і грає ключову роль в посиленні процесу згортання крові.
ф.IХ, активізований на клітинах субендо-Телія в 1-й фазі процесу згортання крові, так само як і тромбін, має відносно високу стійкість до пригнічення AT. Він преодо-Леван відстань між мембраною клітин суб-ендотелію і мембраною активованого і адге-зірованного тромбоцита. Там він фіксується на тромбоцитарном Ф.З і утворює з ф.VIIIа теназ-ний комплекс.
Сучасна теорія згортання крові
Адгезірованних до субендотелій в області пошкодження судини тромбоцити активуються за рахунок сигналу з рецепторів адгезії. Однак най-сильнішим стимулом є тромбін. Ні-активовані і активовані тромбоцити мають кілька рецепторів для тромбіну: ре-цептор, що активується протеазой (PAR1), Глік-протеїн Ib-V-IX (GPIb-V-IX) і, можливо, дру-Гії. Активовані тромбоцити експонують на своїй поверхні тромбоцитарний фактор 3, або тромбоцитарний тромбопластин, і специфічні-етичні рецептори до різних факторів сверт-вання крові. Крім змін клітинної по-поверхні, тромбоцити секретують вміст пулів зберігання, збільшуючи локальну концент-рацію прокоагулянтов.
GPIb-V-IX є рецептором не тільки тромбіну, але і фактора Віллебранда, обидва цих білка реагують з різними частинами рецепто-ра, тому вони можуть зв'язуватися з одним рецептором одночасно. Тромбін, пов'язаний з рецептором GPIb-V-IX, виокремлює ф.VIII з когось плекса з фактором Віллебранда і активує його. ф.VIIIa залишається на тромбоцитарной поверхні-ти, формуючи теназний комплекс. Тромбін ак-тівірует фактор V, який виділяється в про-процесі секреції з альфа-гранул тромбоцитів; ф. Va також залишається на поверхні активований-них тромбоцитів, формуючи протромбіназной комплекс.
Ще одним фактором згортання, активи-руемой тромбіном, що утворився під віз-дією комплексу ТФ-ф.VIIа, є ф.ХIа, який зв'язується з поверхнею активується-ванних тромбоцитів через ланцюг GPlba комплексу GPlb-V-IX.
Таким чином, невеликі кількості тромбіну, що утворилися в ході першої фази, забезпечують протягом другої фази згортання крові поширення процесу активації згортання крові на активовану тромбоцитопенія цітарная поверхню з одночасною транс-формацією в активну форму факторів XI, IX, VIII і V.
3-тя фаза - поширення процесу сверт-вання крові. Активовані тромбоцити име-ют на своїй поверхні рецептори для факто-рів XI, ХIа, IX, IХа, X, VIII, VIIIa, V, Va, Xa, протромбіну і тромбіну. У 3-й фазі на їх по-
поверхні відбувається формування теназного і протромбиназного комплексів.
ф.VIIIa / IХа починають обмежений проте-оліз ф.Х до ф.Ха, останній з ф.Va утворює про-тромбіназний комплекс і нарощує кількістю-ство тромбіну в зоні пошкодження. Однак ак-тівірованного на цьому етапі тромбіну ще не-достатньо для утворення повноцінного фиб-Рінов згустку. Критична кількість актив-ного фактора IХа, яке необхідно для осту-новки кровотечі, утворюється під впливом фактора ХIа. Показано, що ф.ХI зв'язується з GPIba тромбоцитів і активується утворивши-шимся тромбіном. Ця позитивний зворотний зв'язок підсилює коагуляційний потенціал в 5000-10 000 разів.
Освіта теназного комплексу, состояще-го з ензиму IХа і кофактора VIII, на поверх-ності тромбоцитів призводить до активації фактора X зі швидкістю, що перевищує в 50-100 разів активацію фактора X під впливом комплексу ТФ-ф.VIIа. Крім того, фактори в цьому комп-лекс щодо захищені від інактивації. Внаслідок цього процесу утворюється значитель-ну кількість тромбіну, якого достатньо для формування гемостатического тромбу.
Одночасно з фібриногеном тромбін ак-тівірует фактор XIII (фібрин-стабілізуючий фактор). Паралельно тромбін активує тромбін-активується інгібітор фібринолізу (TAFI), який гальмує розвиток фібринолізу і дозволяє сформуватися щільному гемо- статичної тромбу, достатньому для надеж-ної зупинки кровотечі і розвитку Репарил-тивних реакцій судинної стінки. Таким обра-зом, в зоні пошкодження виникають умови для формування та стабілізації адекватного гемо- статичної тромбу.
У нормальних умовах процес розвитку тром-ба обмежується декількома механізмами:
• Тромбін в струмі крові відзначено зниження анти-
тромбіном III.
• На інтактних ендотеліальних клітинах тром-
бін зв'язується з тромбомодуліном (ТМ), при
цьому тромбін втрачає свої коагуляційні
властивості і одночасно набуває спосіб-
ність активувати антикоагулянт протеїн С.
• Ендотеліальні клітини посилюють інакті-
вацію коагуляційних факторів антітром-
Сучасна теорія згортання крові
біном і TFPI, переважно за рахунок на-личия на своїй поверхні гепаріноподоб-них гликозаминогликанов.
• У міру віддалення від місця пошкодження сни-жается прокоагулянтную стимул і віку-ет антикоагулянтний. У зоні неушкодженою-го ендотелію він переважає і обмежує зростання згустку.
Паралельно з розвитком реакцій коагулят-ції адгезірованних активовані тромбоцит-ти викидають вміст своїх гранул. Слід-ністю цього є місцеве наростання концен-трації прокоагулянтов, в першу чергу фак-торів V, XIII, vWF, фібриногену. Тромбоцітар-ний фактор 4 (ТФ4) локально інгібує гепа-рин і гепарансульфат, посилюючи процес свер-вання крові. Вступники в кров стимул-тори агрегації тромбоцитів активують і ре-крутіруют з потоку крові нові тромбоцити.
Повноцінний гемостатический тромб фор-мируется через 10-15 хвилин після початку полі-мерізаціі фібрину за рахунок стабілізації фібри-нового скелета ф.ХIII і ретракції.
Активація фібринолізу, мабуть, відбувається із-дит в перші секунди пошкодження судини. Одна-ко наростання процесу фібринолізу в області формування згустку відбувається повільніше, ніж реакції згортання, внаслідок «роботи» інгібіторів фібринолізу. Це необхідно для ефективної зупинки кровотечі і Репарил-ції пошкоджених тканин. Однак на периферії, в області неушкодженого ендотелію, фибрино-ліз значно більш виражений і обмежує поширення згустку. Поступово, у міру ре-Парацій судинної стінки, інтенсивність віз-дії прокоагулянтних стимулів знижується і наростає активність фібринолітичних ре-акцій, що призводить в кінцевому підсумку до лізису згустку і відновленню кровотоку в судині.
В процесі розвитку відповідної реакції на пошкодження судинної стінки ендотелій і тромбоцити викидають не тільки речовини, що володіють гемостатичну активністю, а й стимулятори репарації, хемотаксические речовини для фагоцитів, імуномодулятори, що забезпечує комплексну відповідь на пошкодження.
Особливості фізіології та дослідження гемостазу у плодів і дітей