Хірургічне лікування хронічного товстокишкового стазу
Авакімян В.А. Зорик В.В.
Кафедра госпітальної хірургії Кубанської державної медичної академії,
м Житомир
Хронічний товстокишковий стаз є однією з актуальних проблем сучасної медицини. Це пов'язано з тим, що, жоден з безлічі запропонованих методів консервативного і хірургічного лікування не усуває повністю людини від страждань (В.Л. Головачов, 1979; В.Д. Федоров, Г.І. Воробйов, 1986; П.П. Романов. 1987).
В основу нашої роботи ліг великий клінічний матеріал, що включає в себе спостереження над 1340 хронічними товстокишковій стазом, 80-ти з яких виконані спеціально розроблені реконструктивні операції.
Варіанти будови товстої кишки були вивчені співробітниками нашої кафедри М.Д. Литвиненко і Л.П. Карбовніцкой з використанням функціональної ирригоскопии. Ця методика передбачає рентгенівське зображення зовнішньої та внутрішньої архітектури товстої кишки до і після акту дефекації в вертикальному і горизонтальному положенні.
Клінічні дані, а також використання функціональної ирригоскопии дозволили встановити, що основною причиною хронічного товстокишкового стазу слід вважати перегини товстої кишки, побудованої по антропоморфному типу.
Клінічними ознаками хронічного товстокишкового стазу є не тільки симптоми хронічної толстокишечной непрохідності, але і "позакишкові" симптоми, часом виступають на перший план. До них відносяться симптоми енцефалопатії, дискінезії жовчовивідних шляхів, хронічного холециститу і панкреатиту, дуоденіту, виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, хронічного пієлонефриту, захворювань опорно-рухового апарату, очей, шкіри, серцево-судинної системи. Ці явища ми пов'язуємо з наявністю в товстій кишці антропоморфного типу додаткових портокавальних анастомозів, через які в загальне коло кровообігу, минаючи печінку, можуть потрапляти різні внутрішньокишкові агенти, зокрема гістамін.
Власні дослідження переконали нас в тому, що при хронічному колостаза, що розвивалося на грунті антропоморфного типу будови товстої кишки, методом вибору може бути таке реконструктивне хірургічне втручання на кишечнику, за допомогою якого при максимальному збереженні органу, можливо, було б усунути його вроджені недоцільні особливості будови і функції. З цією метою нами використаний і впроваджений в клінічну практику спосіб оперативного лікування хронічного колостаза, розроблений М.Д. Литвиненко.
Суть операції полягає в наступному: лапаротомию виробляємо серединним розрізом від мечоподібного відростка до лобка. Потім біля зовнішньої стінки товстої кишки перетинаємо все плівчасті відкладення разом з закладеними в них порто-кавальними анастомозами.
Надалі початковий відділ товстої кишки формуємо по архітектурі першого типу. Якщо сліпа кишка спочатку розташовувалася надто низько або під печінкою, то виробляємо цекоасцендопексію на необхідному місці. Проксимальний відділ поперечної ободової кишки передислоковуючи вліво і вниз у напрямку до прямої кишки, огинаючи зверху і зліва початковий відділ тонкої кишки. Дистальна частина серединного її відділу без всякого натягу судин брижі досягає проксимальної частини прямої кишки (рівень II крижового хребця). Після контролю адаптації ділянок кишкової трубки, на рівні яких буде формуватися трансверзоректального анастомоз кінець-в-кінець, приступаємо до роздільної перев'язці з перетином усіх стволів артеріальних магістралей нижньої брижової вени, перетинаємо і лігіруем у стінки видаляється частини товстої кишки (дистальний відділ поперечної ободової, спадна і сигмовиднакишка, сигмоид-ректальний відділ). Для профілактики можливих зсувів передислокувати поперечної ободової кишки і здавлення її стінкою початкового відділу худої, виробляємо мезотрансверзопексію вузловими шовковими швами на протязі від трейцевской зв'язки до мису.
До передислокувати поперечної ободової кишці, що утворює печінковий перегин підшиваємо раніше пересічену шлунково-ободову зв'язку. Вільний край останньої (відокремленої від колишнього селезеночного перегину) зшиваємо з проксимальним краєм сальника, передислокувати разом з поперечної ободової кишкою вліво і вниз (для попередження ковзання петель тонкої кишки під шлунок). Вільну дистальну частину великого сальника вузловими шовковими швами підшиваємо (також для профілактики зміщення поперечної ободової кишки) до задньої парієтальноїочеревині. Резеціруем надлишкову частину товстої кишки і виробляємо трансверзоректостомію на рівні II крижового хребця.
Згідно з нашими дослідженнями в ректосігмоідном відділі є зона гіпогангліоза (М.Д. Литвиненко, 1979), тому накладення анастомозу вище промонторіума може привести до рецидиву захворювання. Рана черевної стінки зашивається пошарово, "розвантаження" анастомозу проводиться за загальноприйнятою методикою.
Після операції по описаній методиці формується невеликої довжини товста кишка без наявності перешкод пасажу вмісту і порто-кавальних анастомозів.
За запропонованою методикою прооперовано 80 хворих на хронічний колостазом у віці від 11 до 65 років (від 11 до 14 - 3, від 15 до 25 - 14, від 26 до 35 - 29, від 36 до 45 - 25 і від 46 до 65 років - 9). Серед них пацієнтів жіночої статі було 60, чоловічого - 20.
Показаннями до реконструктивної операції були:
• виражені органічні зміни ободової кишки в стадії декомпенсації з чіткими клінічними проявами хвороби;
• відсутність самостійного стільця і позивів до нього;
• виражений больовий синдром;
• погіршення загального стану і прогресивне зниження маси тіла;
• відсутність ефекту від усіх видів консервативного лікування;
• наявність супутніх захворювань, обумовлених колостазом.
Одна хвора померла внаслідок неспроможності товстокишкового анастомозу. Віддалені результати простежені у 79 хворих на протязі від 3 років до 21 року.
Тільки у 4 з 79 оперованих хворих віддалені результати хірургічного втручання визнані задовільними. Цих пацієнтів і після операції періодично турбують болі в животі, затримки стільця до 2-3 днів, внаслідок чого вони змушені дотримуватися дієти, приймати проносні, спазмолітичні препарати і протизапальні засоби. Слід зазначити, що всі ці пацієнти були віком старше 46 років і мали більш ніж 20-річний анамнез захворювання.
У решти 75 оперованих віддалені функціональні результати проведеного хірургічного втручання визнані хорошими. Рецидиву запального процесу в частині товстої кишки в жодного з них не виявлено. Через 3-4 тижні після операції відновилася моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. Стілець нормалізувався, став безболісним і регулярним від 1 до 3 разів на добу оформленої або кашкоподібної консистенції залежно від характеру прийнятої їжі.
У всіх повністю припинилися метеоризм і болі в животі. З'явився апетит, через 2-3 місяці після оперативного втручання хворі зовсім припиняли дотримуватися дієти і швидко додавали у вазі. Через 6-12 місяців у всіх оперованих вже не виявлялися не тільки місцеві, а й позакишкові ознаки хвороби, пов'язані з хронічною кологенних інтоксикацією.
Таким чином, всі ці дані підтверджують нашу думку про те, що вроджені анатомо-фізіологічні особливості товстої кишки мають важливе значення в розвитку клінічних проявів ряду захворювань шлунково-кишкового тракту і їх не можна не враховувати в якості причини страждання. Запропонований спосіб реконструктивної операції на ободовій кишці антропоморфного типу, за нашими даними, є радикальним і його можна вважати методом вибору при наявності відповідних показань.
1. Головачов В.Л. Діагностика та хірургічне лікування товстокишковій стазів. Методичні рекомендації по хірургії. Куйбишев, 1979, с. 19.
4. Романов П.А. Клінічна анатомія варіантів і аномалій товстої кишки. М. Медицина, 1987, с. 189.
5. Федоров В.Д .; Воробйов Г.І. Мегаколон у дорослих. М. Медицина, 1986, с. 223.