Подібні операції не належать до мі-мінімальними інвазивних втручань, але часто виконуються в практиці спінальної хірургії. Тому ми вважаємо за необхідне коротко розповісти про цей вид лікування.
Можливість надійної фіксації по-дзвінків між собою справила настою-щую революцію в хірургії хребетно-ка. Сучасна ера стабілізації по-звоночніка почалася із застосування транспедикулярних гвинтів в 1977 р (тих-нику розробив F. P. Magerl). З 1977 по 1984 р Magerl прооперував 65 паціен-тов з травмою і остеомієліт позво-нічника. Пізніше операції з використан-ням фіксаторів хребців широко рас-розлогий, і зараз кожен спи-ний хірург використовує в своїй практиці фіксують імплантати.
Необхідність в нерухомій фікса-ції хребців при їх травматичному або пухлинному руйнуванні не викликає сумнівів (аналогічним чином вироб-водять фіксацію відламків у випадках пере-ломів кінцівок). Однак при Деген-тивно ураженні хребта поки-пізнання до знерухомлення хребетного сегмента не настільки очевидні. Современ-ні технології стабілізації позвоноч-ника застосовуються при хронічних бо-лях в спині, сподилолістезі, грижах міжхребцевих дисків, хронічному больовому фасеточними синдромі, сколіозі. Важливу роль при цьому відіграє виявлення нестабільності хребетного сегмента. Це поняття досі чітко не визна-лено. У своїх класичних роботах A. A. White і М. М. Panjabi визначають нестабільність як ситуацію, в якій ті чи інші хребці втрачають здатність зміщуватися в фізіологічних межах без розвитку неврологічного дефіциту, грубої деформації хребта або бо-лей, що обмежують працездатність.
Згідно М. М. Panjabi, стабільність хребта визначається трьома систе-мами. Хребетний стовп забезпечує опорну стабільність, м'язи, окружа ющіе хребет, створюють динамічн-ську стабільність, а нервова система ко-ордінірует взаємодія цих двох структур.
На нашому сайті діє система онлайн-тестування. З її допомогою ви можете знайти профільні тести по хірургії.
У нормі всі ці три системи працюють гармонійно. Інформація про механічного-ському стані хребта (положе-ня, навантаження, переміщення кожного по-дзвінка в динаміці) передається по нер-вним волокнам; нервова система прі не-обходимо генерує адекватний м'язовий відповідь.
Відповідно, нестабільність по-звоночніка може бути наслідком пора-вання кісткових структур (перелом при травмі або остеопорозі), зв'язкового ап-Параті (при дегенеративних ураженнях міжхребцевого диска і суглобів), м'язів (детренированность м'язів, стаб-лізуються хребет, нервово-ми- шечно захворювання). При дегенератів-ном ураженні хребта спочатку страждають міжхребцеві диски. Биоме-ханических властивості хребта мене-ються в залежності від стадії хвороби; виділяють фазу дисфункції хребетно-го сегмента, фазу нестабільності сегмента і фазу рестабілізації.
Детренированность м'язів і непра-вильное виконання звичних дію-вий (порушення постави, ходи і т. П.) Призводить до перевантаження рухомих частин хребта, дисків і суглобів і слу-жит однієї з початкових причин болю в спині. Ці процеси прискорюються при синдромі конституціональної гіпер-рухливості суглобів, який діагнос-тируется у 55% осіб у віці молодше 30 років, які страждають хронічними боля-ми в спині. Постійна перевантаження міжхребцевих дисків і суглобів призводить до прискорення природних дегенератів-них процесів, раннього розвитку спон-ділеза, остеохондрозу хребта і спондилоартроз. Таким чином, дис-функція хребцевого сегмента служить причиною морфологічних змін в міжхребцевих диску, суглобах і зв-ках, які в подальшому призводять до розвитку нестабільності.
Малюнок 4.13. Транспедикулярної фікса-ція - введення гвинтів через ніжки суміжних хребців і з'єднання гвинтів стрижнями. Найчастіше поєднується з фік-саціей тіл хребців кейджем.
Малюнок 4.14. Фіксація тел суміжних по-дзвінків кейджем (від англійського cage - клітина), введеним в порожнину попередньо-тельно віддаленого міжхребцевого дис-ка. Кейдж - це імплантат, наповнений-ний аутокостью або аллокостью. Через 4-6 міс після установки Кейджа тіла суміжних хребців зрощуються. Фік-сація кейджем зазвичай поєднується з транспедикулярної фіксацією.
Малюнок 4.15. Фіксація тел суміжних по-дзвінків пластиною і шурупами. Найчастіше поєднується з фіксацією тел подзвонили-ков кейджем.
Фаза нестабільності сегмента пов'язана з хронічними мікро- і макроскопіч-ськими змінами в міжхребцевих сегменті, перш за все в диску, зв'язках і суглобах. Тріщини фіброзного кільця, розтягнення капсули фасеткових суста-вов, зміна орієнтації цих суста-вов, зниження висоти міжхребцевого диска в зв'язку з пошкодженням пульпозного ядра - всі ці зміни призводять до збільшення обсягу рухів подзвонив-ков один щодо одного, т. Е. До Неста -більності.
Виникаючі паралельно патології-ного процесам компенсаторні изме-нения - крайові кісткові розростання і остеофіти міжхребцевих дисків, осифікація зв'язок хребта, ущільнення і потовщення жовтих зв'язок, значне зменшення висоти диска, гіпертрофія фасеткових суглобів - сприяють зворотному процесу, т. Е. Обмеження взаємної рухливості по -звонков (рестабілізації). Подібні через трансформаційних змін розвиваються в ході тривалої еволюції дегенеративного ураження і частіше спостерігаються в літньому віці. Однак раннє виникнення дегенеріі-тивних змін в хребті мо-же привести до рестабілізації сегмента у відносно молодих людей.
Знерухомлення нестабільного сег-мента хребта (мінімум двох суміжних хребців) призводить до функціонально-онального поліпшенню і ослаблення бо-лівого синдрому. Саме на цій тезі грунтувалося хірургічне лікування больового синдрому при дегенеративних ураженні поперекового відділу позво-нічника протягом двох останніх деся-тиріччя. Для стабілізації хребетного сегмента використовують різноманітні кон-струкції (імплантати): міжтілового кей-джі ( «протези диска»), транспедикулярні гвинти, міжостисті фіксатори, пластини для фіксації тіл хребців (рис. 4.13-4.16). Операції з применени третьому таких конструкцій не ставляться до малоінвазіним, тому в даній книзі ми їх детально не обговорюємо. Відзначимо
лише, що методики стабілізуючих операцій в даний час дуже хоро-шо відпрацьовані і широко застосовуються в спінальної хірургії. Треба визнати, що в хірургічному лікуванні дегенеріі-тивного ураження хребта імплантати широко застосовують навіть у тих випадках, коли цього можна було хаті-жати. В результаті зростають інвазії-ність і вартість втручання. В по-останню роки надмірне захоплення стабілізуючими конструкціями при лікуванні дегенеративного ураження по-звоночніка починає сходити нанівець, в першу чергу серед тих хірургів, кото-які мають великий досвід в даній обла-сті, і показання до використання імп-лантатов звужуються.
При сподилолістезі, нестабільному переломі хребця, явною нестабільно-сти хребців, грубому сколіозі без при-трансформаційних змін стабілізуючих конструкцій неможливо забезпечити хороші резуль-тати хірургічного лікування. Завдяки сучасним технологіям і методам ін-траопераціонной візуалізації впровадженням-ня імплантатів в хребет стало рутинним і безпечним. У практиці клініки Ортоспайн такі операції ви-конувати постійно. Вони не сопровож-даються великою крововтратою; вже в першу добу після втручання паці-енту дозволяється ходити і сидіти. К не-фізичної праці пацієнт може при-ступати через 2-3 тижнів, а до фізичної праці і спорту - через 2 міс. Спектр їм-плантатов, які використовуються в на-шей практиці, дуже широкий - це транспедикулярні гвинти, міжтілового кей-джі, міжостисті фіксатори, пластини для фіксації тіл хребців. В кожному випадку вибирається найбільш підходящий вид імплантату і спосіб фіксації.
Однак використання імплантатів підвищує ризик хірургічних ускладнений-ний, збільшує вартість лікування, подовжує реабілітаційний період. Саме тому ми приймаємо рішення про фіксацію хребців тільки в тих ви-чаях, коли це абсолютно необхідно. Літні пацієнти, які мають множест-во супутніх захворювань, нерідко знаходяться в стадії рестабілізації - незважаючи на виражені дегенеративні зміни хребта (грижа між-позвонкового диска, спинальний стеноз деформація хребта і т. Д.), Пато-логічна рухливість між зателефонувавши-ками у них Відсутнє. В такому випадку перевагу, звичайно, віддається міні-мально інвазивних втручань. З прикладами таких втручань можна ознайомитися в частині II «Випадки з клі-нічної практики». Пацієнта в возрас-ті до 30 років з грижею міжхребцевого диска, що не має надмірної ваги, теж можна оперувати з применени третьому мінімально інвазивних технологій (ендоскопічних, пункцій і ін.). З іншого боку, пацієнту з ознаки-ми нестабільності хребетного сегм-та, яка страждає на ожиріння або займаючи-ющемуся фізичною працею, може бути показана операція із застосуванням стабілізуючих імплантатів.
Складаючи план ведення пацієнта, які не-обходимо враховувати і фактор нейроми-м'язової стабілізації хребта. Це особливо важливо в комплексному консерв-ватівном лікуванні і в ході реабілітації після втручань на хребті. У програму консервативного і реабілі-тационная лікування в клініці Орто-спайн обов'язково включають індивіду-альні заняття з лікувальної Физкульт-ре, які спрямовані на активізацію та зміцнення м'язів, що стабілізують хребет, і підвищення загальної двига-тельной активності.