Сторінка 42 з 43
З розвитком спайкової хвороби вже після перших апендектомія пов'язували незадовільні результати цієї операції (Д. Д. Плетньов, 1905; Л. Є. Голубина, 1905; М. І. Ростовцев, 1916; Korte, 1901). І хоча в наступних роботах (В. І. Єфет, 1927; І. І. Греков, 1927; С. Мауо, 1934) були з'ясовані багато інших причин рецидивів болю після апендектомії, спайкова хвороба до теперішнього часу по праву вважається одним з найбільш частих ускладнень цієї операції (А. Г. Земляний, 1971; Л. А. Шкірка, 1971, і ін.).
Статистичні дані, що відображають частоту виникнення цього ускладнення, вельми суперечливі. Це пояснюється тим, що ні клінічні, ні навіть рентгенологічні дані (Naegeli, 1919) щодо частоти знаходження спайок у оперованих хворих не можуть вважатися достовірними. Більш того, як вказує К. С. Симонян (1966), навіть візуальний метод діагностики при чревосечении в зв'язку з різним підходом і певним суб'єктивізмом дослідників не дозволяє отримати уніфіковані дані.
Більшість дослідників сходяться на думці, що частота виникнення спайкової кишкової непрохідності після апендектомії не перевищує 1%. Г. Ю. Бахур (1941) спостерігав її у 0,1% хворих після апендектомії, Б. А. Дмитрієва (1949) -у 1,05%, І. 3. Свердлов (1966) - у 0,66%, В . П. Рой - у 0,6% хворих. Ці, здавалося б, невеликі цифри приховують за собою значне число хворих спайковою хворобою, нерідко ускладнюється гострою кишковою непрохідністю. В. І. Казанський, Л. Г. Харитонов (1958) вказують, що з 224 хворих зі спайковою кишковою непрохідністю у 24% початкової її причиною послужила вироблена в минулому апендектомія. Є вказівки на ще більш високий відсоток-48,3% (Н. І. Блінова, Л. В. Григор'єва) і навіть 53,1% (Flesch-Thebesins, 1920).
Під нашим спостереженням за 1964-1971 рр. знаходилося 286 хворих спайкової кишкової непрохідності. У 92 з них першою операцією була апендектомія (32,1%). Найчастіше це ускладнення розвивається у жінок (74 хворих). У 28 хворих ускладнення розвивалося після операції з приводу хронічного, у 47- гострого апендициту. Флегмонозна форма була у 17 хворих, гангренозна - у 13, аппендикулярний інфільтрат - у 4, простий апендицит - у 13 хворих, у 17 хворих характер змін у відростку з'ясувати не вдалося.
У літературі розвиток спайкової хвороби найчастіше пов'язують з апендектомія, зробленими з приводу простих форм апендициту (Д. А. Арапов з співавт. 1971; А. Г. Земляний, 1971, і ін.). Н. І. Махов і інші (1971) помітили, що деструктивні форми апендициту найчастіше ведуть до розвитку ранньої спайкової непрохідності, в той час як спайкова хвороба, як правило, виникає після простих і навіть хронічних його форм. Іншими словами, спайкова хвороба може розглядатися як ускладнення захворювання (апендицит), але є прямим наслідком перенесеної апендектомії.
Її розвиток атаками кишкової непрохідності найчастіше спостерігалося протягом перших 2 років після апендектомії (87 хворих). Тільки у 5 хворих захворювання розвинулося в більш пізні терміни. Максимальний проміжок часу між апендектомії і першим нападом спайкової кишкової непрохідності, за нашими даними, дорівнював 6 років. За даними літератури, можливо і більш пізній розвиток даного ускладнення. Так, Piehl (1967) вказує на її розвиток через 10, Каufman (1935) - 15, Mclver (1932) - 25 років після апендектомії.
Які ж причини цього ускладнення? Чому саме ця операція найчастіше є втручанням, що призводить до розвитку спайкової хвороби? Запальна природа захворювання, механічна травма, неминуча при всякій лапаротомії, особливості будови і функції ілеоцекального відділу кишечника - ось перелік основних етіологічних моментів.
Запальна природа спайкового процесу в черевній порожнині підтверджується щоденною хірургічною практикою. Ця захисна реакція організму, що виражається в фибропластическом процесі і часто рятує людину в певних умовах, може перерости в свою протилежність з розвитком спайкової хвороби. Велике значення має механічна травма як парієтальної, так і вісцеральної очеревини, висихання її при тривалому втручанні. Слід враховувати розвиток передаються статевим шляхом при попаданні чужорідних тіл, в тому числі навколо лігатур і шовного матеріалу, тампонів і дренажів. Утворення спайок сприяє потраплянню в черевну порожнину тальку (В. М. Глухова, 1956; В. П. Рой, 1966; Seeling, Verde, Kidd, 1943), антибіотиків і сульфаніламідів в порошку (С. І. Банайтіс і співавт. 1949; К. С. Симонян, 1966; М. Е. Комахідзе і ін. 1971; Chesterman, 1945; Rathcke, 1962). Цьому процесу сприяє і післяопераційний парез кишечника (І. 3. Свердлов, 1966; Schiff з співавт. 1949; Cone, 1959).
Слід враховувати особливості будови ілеоцекального відділу кишечника, де спайковий процес розвивається особливо бурхливо (К. С. Симонян, 1966). У цій області відзначено часте утворення аномальних форм спайкової хвороби за типом перегину клубової кишки Lane або тяжів Jeckson.
Спайкова хвороба не має патогномонічних симптомів. Хворі скаржаться на тупу тягне біль в правій половині живота, явища дискомфорту в черевній порожнині (здуття живота, бурчання, запори). Об'єктивні та лабораторні дослідження не дають чітких вказівок до правильної постановки діагнозу. Тільки при рентгенологічному дослідженні можливо в окремих випадках отримати достовірні ознаки перітіфліта.
У зв'язку з цим діагноз спайкової хвороби як пізнього ускладнення апендектомії може бути поставлений після виключення інших захворювань, що мають схожу клінічну картину, з обов'язковим рентгенологічним підтвердженням.
Такий суворий підхід до встановлення діагнозу дозволив розпізнати це ускладнення лише у 42 хворих, в той час, як в клініку було направлено 67 хворих спайковою хворобою без нападів кишкової непрохідності. Серед 25 хворих, у яких діагноз спайкової хвороби був знятий, у 10 - діагностовано коліт, у 6 - правобічний аднексит, у 4 - захворювання правої нирки і сечоводу, у 2 - стеноз баугиниевой заслінки, у 1 - післяопераційна грижа, у 1 - хронічний панкреатит, у 1 хворого - грижа Шморля.
Ми є прихильниками консервативного лікування таких хворих, пам'ятаючи, що кожне нове оперативне втручання призводить до ще більшого розвитку передаються статевим шляхом. Прооперовано тільки 7 чоловік. При цьому у 3 хворих до операції був встановлений діагноз пухлини сліпої кишки і тільки під час втручання виявлений справжній характер захворювання; вироблено розсічення зрощень. У 3 з 4 хворих, оперованих з сильним больовим синдромом, розсічення спайок виявилося ефективним. При операціях ми обмежувалися простим їх розтином, що не ускладнюючи втручання додаткової інтестіноплікаціей по Ноблю, Чайлд-Філліпсу і ін. В цьому відношенні ми повністю згодні з Д. А. Араповим, К. С. Симоняном і В. В. Уманської (1971), А. Г. Земляним (1971) та іншими, які стримано ставляться до операції інтестіноплікаціі як мало фізіологічною. Дбайливе і чітке розсічення (саме розсічення) спайок з ушиванням виникають Десерозірованние ділянок на відрізках кишечника має істотне значення для досягнення хороших віддалених результатів.
При призначенні консервативної терапії велике значення має приділятися раціональної дієти з обмеженням клітковини, режиму праці та відпочинку. Крім призначення протизапальних засобів, позитивний вплив надають фізіотерапевтичні методи, в тому числі парафінові аплікації, грязелікування.
Клінічна картина спайкової хвороби, ускладненої кишковою непрохідністю (гостра форма спайкової хвороби по К. С. Симоняну) характеризується раптовим початком з появою переймоподібних болів в животі, неотхожденіе газів і калу, здуттям живота, повторною блювотою, іноді з приєднанням до блювотних масам кишкового вмісту. Мова сухий, обкладений коричневим нальотом. Пульс частий. При важких формах відзначається зниження артеріального тиску, зменшення добової кількості сечі.