Патологія. При розгляді кардитів було б помилкою випустити етіологічний фактор. Точно так же не можна викладати рубцеві стану міокарда під колективними назвами «fibrosis myocardii», «myocardosis», «myodegeneratio cordis» і т. Д. Об'єднують також і поняття. Узагальнення впливає не тільки на патологічне погляд, а - що значно гірше - шкідливо впливає на діагностику, терапію і на прогноз. Не можна задовольнятися тим, щоб за допомогою електрокардіографічного дослідження спробувати встановити існування і локалізацію рубця, а в кожному разі потрібно точно з'ясувати, яка основна хвороба викликала хронічне ураження серця. Тільки таким чином можна правильно оцінювати значення існуючого рубцового зміни і доцільно направляти життя дитини.
Залишається рубцювання міокарда, що представляє проблему також і в клініці педіатрії грудних і більш старших дітей, може бути наслідком численних різних хвороб: ревматичної лихоманки. дифтерії. скарлатини. грипу. тонзиліту. пневмонії. черевного тифу. дизентерії. алергічних змін. По суті мова йде про рубцях, що залишилися після запальних змін, що завжди супроводжуються поширеною або осередкової загибеллю м'язових волокон серця і проліферацією сполучної тканини. Патологоанатомічна картина характеризується, поряд з дифузним або відмежованим сполучнотканинним рубцюванням, відкладенням пігменту зношування і гіпертрофією збережених м'язових волокон.
Рубцевий міокард - при правильному регулюванні способу життя - в дитячому і в дитячому віці аж ніяк не призводить до таких тяжких наслідків, як у дорослих, тому що регенераційні здатність міокарда немовлят і дітей дуже хороша. Цілком ймовірно в м'язах молодого серця є навіть можливість певного відновлення загиблого м'язового речовини. Хоча рубцювання, яке настало після закінчення основної хвороби, до деякої міри впливає - іноді протягом декількох років - на спосіб життя дитини, досвід показує, що функціональна здатність серцевого м'яза після більш-менш тривалого часу все ж відновлюється і дитина живе в протягом довгого часу, часто навіть без проявів цього стану. За винятком запалень, що супроводжуються надзвичайно дифузійної загибеллю м'язової тканини, обмежені рубцювання міокарда при правильному лікуванні не уявляють безпосередньої небезпеки для життя.
При оцінці стану і долі хворого вирішальне значення має той факт, яка основна хвороба викликала запалення, що закінчилося рубцюванням. Тут слід різко відмежовувати дві групи. До однієї групи належать міокардит, що викликаються на дифтерію, грип, дизентерію, скарлатину, тонзилітом, черевним тифом і пневмонією. У більшості випадків вони через більш-менш тривалий термін виліковується і в морфологічному відношенні і в подальшому не впливають на життя дитини. Якщо після міокардиту, які настали в результаті однієї з вищевказаних основних хвороб, все ж утворюється рубець, то хворий, не дивлячись на це, може дожити до похилого віку без того, щоб в житті доводилося б дотримуватися істотні обмеження. Утворився рубець зазвичай невеликий, складається з тонких тяжів, відбувається з небагатьох осередків або тільки з одного вогнища. Незважаючи на хороший прогноз під час гострої стадії хвороби і безпосередньо після неї, і в таких випадках потрібно місяцями або навіть роками щадний спосіб життя, медикаментозне або дієтичне лікування. Займатися спортом, брати участь в іграх, що вимагають фізичної напруги, хворому забороняється протягом довгого часу. Однак, кілька років по тому, якщо працездатність серця вже відновилася, то, незважаючи на виявляються електрокардіограмою рубець, дитина може вести такий спосіб життя, який відповідає дітям його віку, тому що вже не доводиться побоюватися нового погіршення його стану. Такі хворі можуть вважатися функціонально здоровими, хоча ми знаємо, що запалення міокарда вилікувалося більшим чи меншим знищенням м'язової тканини і рубцюванням.
Зовсім інакше слід оцінювати клінічні картини, які стосуються іншій групі: рубці, що виникають в результаті дифузних уражень міокарда, спричинених ревматичної лихоманкою, гіпертонією. артеріосклерозом або хронічними хворобами вінцевих судин. У дитячій практиці з цих хвороб в повсякденному житті ми зустрічаємося з ревматичної лихоманкою. Рубцеве зміна такого походження, з одного боку, завжди дифузне, розсіяне, многоочаговое, з іншого боку, небезпека полягає особливо в рецидивах кардита. Хоча і в разі ревматичного кардиту основна хвороба в окремих випадках на вигляд повністю виліковується і, незважаючи на рубцювання, відновлюється працездатність міокарда, все ж ніколи не можна знати, під впливом якого - часто на вигляд незначного - фактора настає новий спалах кардита, і в зв'язку з новим запаленням легко настає недостатність вже рубцового міокарда. Ця декомпенсація вже значно небезпечніша, ніж декомпенсація під час перших захворювань. Таким чином, і в цих випадках прогноз погіршується НЕ самими убцовимі залишковими явищами, а небезпекою рецидиву кардита.
Отже, тяжкість клінічної картини визначається не вже розвилася рубцевої хворобою міокарда, а причинами, що викликали цю хворобу
Завдання педіатра зазвичай значно більше вдячна, ніж терапевта. Якщо лікар знає характерні особливості окремих патологічних процесів, то основну хворобу він зазвичай може з точністю встановити з анамнезу. Таким чином він може дати об'єктивну оцінку майбутніх шансів у дитини. Терапевт ж, що займається з дорослими, часто тільки з працею може вирішити питання про те, яка з хвороб, що мали місце багато років тому в житті хворого, викликала рубцеві зміни в серці, і, таким чином, не тільки встановлення етіології, а й прогноз , і призначення доцільного лікування становлять більш важке завдання.
Симптоми. Клінічні симптоми, які супроводжують рубцеве стан міокарда, дуже різні. У частині випадків немає ніяких суб'єктивних скарг, і тільки на підставі тонких об'єктивних симптомів і часу, що пройшов з тих пір, як мала місце основна хвороба, можна зробити висновки. Це ті випадки, коли важко пояснити дитині і батькам, на їхню думку, надмірну обережність лікаря. Насправді доля хворого залежить від того, чи дотримується він точно приписи або ж легковажно перевантажує серце недопущеним напругою сил. В інших випадках працездатність дитини знижена в випадках здаються повністю компенсованих, що часто може бути встановлено тільки на підставі дуже тонких симптомів. Під час гри дитина швидше втомлюється, при екскурсіях, при занятті спортом він не такий витривалий, як інші. У школі він не в змозі довго стежити за уроком, погано вчиться. У таких дітей настрій поганий, після обіду вони охоче лягають в ліжко, цураються інших дітей, не беруть участі в загальних іграх, погано їдять, темп фізичного і розумового розвитку повільний. У цих дітей часто вечорами головний біль, підвищення температури, колір обличчя блідий, навколо очей сірі кільця. Пульс трохи прискорений в порівнянні з нормою. Картина на вигляд схожа на клінічну картину ранній стадії ще нерозпізнаними туберкульозу. Якщо у дитини немає ще й іншого пороку серця, то ця серцева хвороба часто залишається поза увагою батьків і лікаря. Але навіть якщо мати і цю можливість на увазі, положення лікаря дуже важке. Часто тільки дуже досвідчений лікар може вирішити питання, чи слід дитини вважати серцево хворим, наскільки це впливає на його спосіб життя і чи можна очікувати результату від медикаментозного лікування. Положення полегшується, якщо вдається з'ясувати основну хворобу. Однак, встановлення функціональної здатності серцевого м'яза все ще є важким завданням. Поряд з вищевказаними симптомами, допомогу можуть надавати дані докладного обстеження хворого, рентгенологічного дослідження і ЕКГ.
Якщо проводиться детальне обстеження серця, то виявляється, що тупість серця трохи збільшена в усіх напрямках, тони серця трохи притуплені, 1-ий тон над верхівкою стертий, на лівій стороні парастернального від II-ого до IV-ro ребер майже завжди чути систолічний шум ворк характеру, і одночасно над місцем вислуховування легеневої артерії чути систолічний шум. Інтенсивність цих шумів знижується або вони зовсім зникають при вставанні або безпосередньо після навантаження, але на 2-3-ій хвилині після навантаження в повторному лежачому положенні їх інтенсивність вираженим чином посилюється. Кров'яний тиск в частині випадків трохи вище, ніж в нормі, проте, часто спостерігається надмірно низький кров'яний тиск. При рентгенологічному дослідженні зниження тонусу міокарда, розширення серця є тими ознаками, які служать надійним орієнтиром. Електрокардіографічне дослідження надає дуже цінні дані. Якщо вже з'ясована основна хвороба, яка викликала рубцеві зміни, то на підставі змін ЕКГ можна робити висновки почасти про локалізацію рубців, почасти ж про їх одно- або многоочаговостью або ж дифузному характері. Якщо стан серця - крім рубців, що стали вже твердими, - з функціональної точки зору знаходиться в рівновазі, то відрізок ST і зубець Т на ЕКГ вже нормальні. Електрокардіографічні ознаки рубців позначаються на зміні зубця Р, відстані PQ, або зміни форми QRS і зміни характеру векторів R і S. Залежно від того, що виник рубець, одно- або многоочаговий чи на ЕКГ виявляється один або кілька цих факторів.
Гегеші Кишш і співробітники описали випадки таких рубцевих змін, що виникли після грипу, дизентерії, дифтерії, скарлатини, тонзиліту, черевного тифу, крупозноїпневмонії, алергічних процесів, що мали місце в дитячому і дитячому віці, і демонстрували остаточні зміни на ЕКГ. Таким чином, якщо ми бачимо вищеописану клінічну картину, то на підставі ЕКГ можна сказати, що завжди при виявленні збільшеного відстані PQ, в інших комплексу випадках QRS з разволокнение узловато-потовщеним відрізком, векторів R і S, які не відповідають віку хворого і рентгенівським даними, екстрасистолії, що виникає під впливом роздратування, місяцями або роками виходить з одного і того ж місця, виникає підозра на те, що серце є локалізоване в цих місцях зміна. Однак, ці дані ЕКГ самі по собі - навіть знаючи вищеописану клінічну картину - доводять лише те, що серце дитини не цілком здорове, що в даному випадку є розлади освіти і проведення імпульсів, є активний чи пасивний перевага окремих частин серця, разволокнение шлуночковогокомплексу, виникло від злиття зубців. Подальшими спільними клінічними дослідженнями потрібно вирішити питання, викликаються ці явища рубцями - залишком мав місце раніше кардита - тому, що даний спосіб життя являє надмірне навантаження для дитини. У кожному такому випадку потрібно докладними дослідженнями: неодноразової перевіркою картини крові, РОЕ, регулярним вимірюванням температури, підрахуванням пульсу під час сну, порівняльними рентгенологічними та електрокардіографічного дослідження виключити можливість кардита або патологічного процесу обміну речовин в міокарді. Потрібно сказати, що вищевказані явища можуть вважатися викликаними рубцями тоді, якщо серійні дослідження підтверджують цей результат.
Лікування. Так само як етіологія, клініка і прогноз рубцового стану міокарда бувають різними, лікування не можна проводити шаблонно. Поширення, розміщення рубцювання і основна хвороба, яка викликала ці рубці, повинні визначати наші завдання. Є такі загальні правила, яких лікар і хворий в рівній мірі повинні дотримуватися в результаті зниження працездатності міокарда, незалежно від причин, що викликали цю зміну. За цими правилами загальної дії стоять загальні патологічні пізнання. Ми знаємо, що до тих пір, поки серце відповідної гіпертрофією своєї мускулатури не пристосувалися, рівновагу кровообігу підтримується за допомогою різних компенсаторних механізмів (тахікардія, розширення і т. Д.). Кожен з цих компенсаторних механізмів супроводжується підвищеною потребою міокарда в кисні і більшим чи меншим використанням його резервної сили. Саме тому за цей час слід встановити режим дитини таким чином, щоб уберегти його від будь-якої зайвого навантаження. Це щажение триває до тих пір, поки функціональна здатність серця не стає знову нормальною. Тахікардія, розширення серця, яке встановлюється перкусією і рентгенологічним дослідженням, систолічний шум м'язового характеру, що спостерігається при вислуховуванні, які раніше не мали місце явища з боку ЕКГ, часом з'являються зміни відрізка ST і зубця Т своєчасно попереджають лікаря про те, що рубцеве серце тільки за рахунок своєї перевантаження може задовольняти актуальні потреби організму. У таких випадках слід призначити такий режим, щоб уберегти хворого від усякої зайвого навантаження, але одночасно серцю надається можливість поступово звикати до потреб нормального життя. Така дитина повинна багато відпочивати вранці довго залишатися в ліжку, увечері рано лягати. Слід попередити батьків про значення післяобіднього відпочинку, який не може замінюватися подовженням нічного сну. Укладаючи хворого після обіду відпочивати, ми як би поділяємо день на дві частини і надаємо серцю можливість протягом 1 - 2 годин виконувати мінімальну роботу. У більш важких випадках щотижня слід ввести по одному або по два відокремлених один від одного дня постільної відпочинку, коли дитина цілий день лежить в ліжку. Компромісами, наприклад, лежанням на дивані в одягненому стані, ми не досягаємо мети, тому що дитина весь час постає. Дієту слід складати таким чином, щоб в неї не входили здувається шлунок і кишки харчові продукти, тому що великий повітряний міхур в шлунку або метеоризм товстих кишок піднімають діафрагму і викликають поперечне положення серця, що рефлекторним шляхом погіршує коронарний кровообіг і побічно несприятливо впливає на обмін речовин клітин міокарда. Страви слід готувати з незначною кількістю прянощів. Змішана дієта повинна в рясному кількості містити вітаміни, і, в разі потреби, їх слід давати також і в формі препаратів. Питання про допущення відвідування школи слід розглядати в кожному випадку окремо. У питанні звільнення від фізкультурних занять до настання остаточного рівноваги не можна йти ні на які поступки.
Медикаментозне лікування часто представляє важку проблему. Після настання повного рівноваги надмірно медикаментами підтримувати серце, працездатність якого хороша і у якого є велика запасна сила. Однак, до настання цього стану в кожному випадку необхідно проведення интермиттирующего лікування малими дозами наперстянкою, комбінованого дачею вітамінів С і В. При можливої декомпенсації завдання визначаються спільно основною хворобою і актуальною причиною, що викликала декомпенсацию. У дитячому віці дуже рідко, щоб рубцеві стану міокарда без супутньої хвороби приводили до декомпенсації. Якщо у такої дитини настає декомпенсація, то в першу чергу слід шукати ревматичний анамнез, і потрібно переконатися в тому, чи не йдеться про новий ревматичному розсіюванні. У виняткових випадках значне перевантаження також може привести порушення рівноваги кровообігу.
Нарешті, слід підкреслити, що в стані остаточно сформованого твердого рубця, коли серце вже повністю пристосувалося до цього стану, його працездатність може бути хорошою. У більшості випадків цей стан настає через два роки після закінчення основної хвороби і гострого кардиту. У більшості випадків після періоду статевого дозрівання такі особи придатні не тільки для виконання важкої фізичної роботи і для заняття спортом, але ми бачили неодноразово також і досягнення ними значних результатів при спортивних змаганнях. Незважаючи на це, до занять спортом у формі змагань або до тренувань допускаються тільки школярі з абсолютно здоровим серцем. Дозвіл можна давати тільки після проведення перерахованих досліджень. Після дифтерії заняття фізкультурою і спортом слід заборонити на один рік навіть в тому випадку, якщо на серці не виявлено будь-яких змін. Після важкого грипу дітей з рубцюванням міокарда слід на півроку звільнити від занять фізкультурою, але через 2-3 місяці вони можуть брати участь в прогулянках та їздили на екскурсії, якщо серцева діяльність здається абсолютно нормальною. Взагалі, після перенесення будь-якої з інфекційних хвороб дитячого віку, дозвіл на заняття спортом і фізкультурою слід видавати тільки після того, як результати неодноразових електрокардіографічних досліджень були негативними.
Жіночий журнал www.BlackPantera.ru: Йожеф Кудас