Операції накладення портосистемних анастомозів можуть ефективно зменшити кровотеча з варикозом при портальній гіпертензії, але майже ніколи не бувають показаними у дітей.
Типи портосистемних анастомозів. А, портокавального кінець-в-бік. В, портокавального бік-в-бік. З, Проксимальний спленоренальний. D, Дистальний спленоренальний. Е, мезентеріко-кавальний. F, мезентеріко-кавальний зі вставкою
До двох найбільшим недоліків цих втручань відносяться: (1) печінкова енцефалопатія як результат відведення портальної крові в системну циркуляцію і (2) прискорення процесу ураження печінки в зв'язку зі зменшенням або повним припиненням портального кровотоку в печінку. Частота розвитку енцефалопатії у віддалені терміни після шунтуючих операцій коливається від 27 до 63%.
Ці енцефалопатичні зміни, особливо втрата візуальної пам'яті і просторово-часової орієнтації, можуть проявлятися лише через 15-20 років після шунтуючих операцій. Навіть перевага (теоретично передбачуване) дистального спленоренальний анастомозу втрачається з часом, оскільки високий тиск в «печеночном відсіку» переходить в низький тиск в «селезінковому відсіку», трансформуючись таким чином в стандартний портосистемного шунт.
Шунтуючі операції можуть розглядатися як можливий метод лікування лише у пацієнтів, які не є кандидатами на трансплантацію печінки, і в тих випадках, коли кровотеча виникає з варикозом, розташованих нижче рівня стравоходу (т. Е. З варикозом шлунка, тонкої або товстої кишки). З введенням і поширенням стравохідного ендосклерозірованія з дитячої хірургічної практики практично пішли методи деваскулярізаціі стравоходу і втручання, які передбачають перетин стравоходу або шлунка.
Кровотеча з стом
Специфічну групу пацієнтів дитячого віку з портальною гіпертензією і шлунково-кишковою кровотечею складають діти, які перенесли у зв'язку з біліарної атрезією операцію портоентеростоміі по Касаї з виведенням кишкової стоми. На місці кишки, поєднаної з печінкою, можуть виникнути портосистемного комунікації з кровотечею з кишковою слизової. Можливість розвитку такого ускладнення привела більшість дитячих хірургів до висновку про необхідність закриття стоми в ранньому післяопераційному періоді. В даний час ми закриваємо стому в терміни від 6 тижнів до 3 місяців після первинної операції.
гіперспленізм
Тривало існуюча спленомегалія іноді супроводжується клінічно вираженим гиперспленизмом. У зв'язку з відомою небезпекою розвитку постспленектоміческого сепсису у дітей в даний час розвиваються методи емболізації, які мають на меті зменшення гиперспленизма при збереженні імунної функції селезінки. Maddison був першим, хто зробив емболізацію при гиперспленизме в 1973 році. З того часу вдосконалення самого методу і емболізірующіх матеріалів зробило емболізацію методом вибору в лікуванні гиперспленизма у дітей. Дане втручання передбачає ін'єкцію частинок хірургічного гелю (Gelfoam), які емболізіруются в галузі селезінкової артерії, поки не досягається інфарктізація 60-80% селезінкової тканини.
Ангіограма селезінкової артерії до (А) і після (В) емболізації селезінки. Були емболізірованного тільки верхні дві третини селезінки. Кінцеві артеріальні гілочки нижнього полюса збережені
Частота безпосередніх ускладнень емболізації висока. Це перш за все лихоманка і болі, які відзначаються у всіх дітей. Нерідко виникають і кишкова непрохідність, плевральнийвипіт і ателектази. Однак великі ускладнення, такі як розрив і абсцеси селезінки, рідкісні, крім того постспленектоміческій сепсис не розвивається навіть у віддалені терміни. З 13 пацієнтів, які лікувалися спленоемболізаціей з приводу гиперспленизма, у 10 зазначалося стійке зникнення тромбоцитопенії і лейкопенії.
Прогресуючий асцит, що приводить до високого стояння діафрагми, наростаючою гіпоксемії і дихальним розладам, може розвиватися і при відсутності інших симптомів печінкової недостатності або портальної гіпертензії. Консервативне лікування полягає в обмеженні змісту в їжі солі і води, призначення спіронолактону (верошпирон), фуросеміду (лазикс) і періодичному здійсненні парацентеза.
При відсутності інфікування асцитичної рідини, коагулопатії і первинної серцевої недостатності, може бути вироблено перитонеальному-венозне шунтування, що дозволяє повернути асцитичну рідина в кровотік. Це втручання не тільки ефективно усуває респіраторні ускладнення, але також частково зменшує здавлення вісцеральних лімфовузлів і таким чином збільшує лімфоток з черевної порожнини в грудну протоку.
К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер