Поради по пальпації селезінки
«Сусідства з печінкою орган був створений і поміщений зліва від неї для її ж блага, щоб зберігати її незмінно лискучою і чистої, служачи їй зразок губки, яка завжди лежить напоготові біля дзеркала».
Платон. Тімей. Переклад С. С. Аверинцева
1. Наскільки інформативно безпосереднє дослідження живота для діагностики стану селезінки?
Інформативно. Селезінка, подібно печінки, розташовується під діафрагмою, і безпосередні методи її дослідження, особливо визначення розмірів, настільки ж малоінформативні. Як пальпація, так і перкусія високоспецифічні для діагностики спленомегалії, але чутливість їх вельми варіабельна, так як інформативність в великій мірі залежить від навичок дослідника, а опанувати ними в повній мірі непросто.
2. Чи існують протипоказання до пальпації селезінки?
Відносне протипоказання - інфекційний мононуклеоз. Енергійна пальпація селезінки при ньому пов'язана з ризиком її розриву, хоча і невеликим.
3. Яку інформацію можна отримати шляхом пальпації селезінки?
Зрозуміло, головна мета - визначити, пальпується чи селезінка. хоча б її нижній полюс. При наявності спленомегалії пальпація дозволяє визначити її консистенцію. Щільність нижнього полюса селезінки свідчить про тривалому існуванні спленомегалії і, можливо, про фіброзі селезінки, обумовленому, швидше за все, цирозом печінки.
А. бімануального пальпації: лікар розташовується праворуч від лежачого на спині обстежуваного, ліву руку кладе на ліві нижні ребра, правою пальпує селезінку.
Б. Положення руки лікаря при «балотуються» пальпації селезінки.
В. Пальпація селезінки зверху.
4. Як краще пальпувати селезінку?
Методика залежить від уподобань лікаря. Більшість лікарів вважають за краще пальпувати, розташовуючись ліворуч або праворуч від обстежуваного, що лежить на спині, деякі - укладати обстежуваного на правий бік. Все 3 способи рівноцінні, вибір залишається за лікарем. Використовують чотири методу пальпації:
(1) бімануальна,
(2) балотується,
(3) пальпація зверху,
(4) пальпація шляхом захоплення пальцями однієї руки.
Згинання ніг в тазостегнових і колінних суглобах полегшує пальпацію селезінки, як і пальпацію печінки.
• бімануального пальпації. Лікар стає праворуч від лежачого на спині пацієнта і правою рукою обережно пальпує лівий верхній квадрант живота, направляючи пальці краніальної і паралельно прямому м'язі, поклавши ліву руку на ліві нижні ребра. Попросивши пацієнта дихати повільно, він намагається досягти нижнього полюса селезінки кінчиками пальців.
Якщо це не вдається, пальпацію закінчують. Якщо нижній полюс селезінки пальпується, визначають його щільність і контур, а потім вислуховують, чи немає шуму тертя очеревини і судинних шумів.
• балотуються пальпації. Лівою кистю лікар охоплює і піднімає ліву половину грудної клітки обстежуваного, правою - пальпує ліве підребер'я, намагаючись вловити поштовхи збільшеної селезінки при її зміщенні.
• Пальпація зверху. Лікар стає зліва від лежачого на спині або на правому боці обстежуваного і, попросивши його глибоко дихати, намагається захопити нижній полюс селезінки пальцями обох рук, спрямованими каудально.
• Пальпація шляхом захоплення пальцями однієї руки. Цінність цього методу не загальновизнана, але він дозволяє вловити збільшення селезінки на кілька тижнів раніше загальновизнаних способів. Ось як виглядає цей метод в описі першим запропонував його доктора хедж [Hedge]:
«Лікар стоїть зліва від лежачого на правому боці обстежуваного, обличчям до нього, на рівні його грудей. Пальцями лівої кисті лікар охоплює ліву реберну дугу обстежуваного, маючи в своєму розпорядженні середній палець на кінці 11-го ребра. Якщо селезінка хоча б трохи збільшена, на висоті повільного глибокого вдиху її м'який нижній полюс торкнеться одного з охоплює реберну дугу пальців лікаря ».
5. Чи завжди доступність нижнього полюса селезінки пальпації свідчить про її збільшенні?
Так. Доступність нижнього полюса селезінки пальпації - високоспецифічний ознака її збільшення. (Тоді як доступність пальпації нижнього краю печінки свідчить про її збільшенні далеко не завжди.)
6. Якщо селезінка не пальпується, чи можна виключити її збільшення?
Ні. Нерідко недоступна пальпації і збільшена селезінка. Доступність нижнього полюса селезінки пальпації - високоспецифічний ознака її збільшення, але чутливість його коливається від 20 до 70%, в залежності від навичок лікаря і величини органу (при значному збільшенні пальпувати селезінку вдається частіше).
Хакет [Hacket] класифікував спленомегалию на 5 ступенів, використовуючи 3 уявні лінії, що проходять, через нижній край лівої реберної дуги, пупок і лобковий симфіз відповідно.
При ступеня 0 селезінка не пальпується, 1 - її нижній полюс досяжний на висоті глибокого вдиху, 2 - пальпується між нижнім краєм реберної дуги і серединою відстані до лінії, що проходить через пупок, 3 - досягає цієї лінії, 4 - сягає середини відстані між лініями, що проходять через пупок і лобковий симфіз, 5 - опускається нижче цього рівня.
Класифікація Хакет полегшує стандартизацію медичної документації і порівняння даних пальпації, виробленої різними лікарями.
7. Наскільки точні безпосередні методи в діагностиці спленомегалії?
Слід ще раз відзначити, що їх специфічність перевершує чутливість. Якщо селезінку вдається пальпувати, виникає 2 питання:
(1) чи має місце справжня спленомегалія і
(2) пов'язана доступність селезінки пальпації з патологічним процесом або є випадковість.
Іноді за збільшену селезінку приймають скупчення калових мас в ободової кишці, що зникає після очисної клізми.
З огляду на високу (90%) специфічність цієї ознаки спленомегалії, доступність селезінки пальпації завжди вимагає уваги, хоча навіть справжнє збільшення селезінки не обов'язково свідчить про патологію. Наприклад, його виявляли у 3% студентів, у 12% жінок в післяпологовому періоді, у 10,4% хворих, що піддаються ультразвукового дослідження печінки, у 2,3-3,8% амбулаторних пацієнтів (незалежно від приводу для звернення).
На замітку: Доступність селезінки пальпації - високоспецифічний ознака спленомегалії (89-99%), але чутливість його коливається в широких межах в залежності від ступеня збільшення селезінки, зростаючи з 50% при її вазі 600-750 г до майже 100% при вазі понад 2350 м Іноді за відсутності спленомегалії селезінка доступна пальпації при хронічних обструктивних захворюваннях легенів, коли збільшене емфізематозних легке зміщує її вниз.
Пальпувати збільшену селезінку можуть перешкодити ожиріння, асцит, вузькість реберного кута. У той же час результати виконаної різними лікарями пальпації часто збігаються. При безпосередньому дослідженні 32 хворих чотирма лікарями думки останніх щодо наявності або відсутності спленомегалії збіглися в 88% випадків.
8. Які супутні безпосередні знахідки допомагають встановити причину спленомегалії?
• Супутня гепатомегалия дає підставу припускати, що спленомегалія пов'язана з портальною гіпертензією внаслідок цирозу печінки.
• Збільшення лімфовузлів виключає первинне ураження печінки; в цьому випадку причиною спленомегалії, швидше за все, є гематологічне або лімфо-пролиферативное захворювання.
• Масивна спленомегалія або хворобливість лівого верхнього квадранта живота також свідчать на користь миелопролиферативного захворювання.
• Нарешті, симптом Кера свідчить про ризик розриву селезінки.
9. Що таке симптом Кера?
Відображена біль (або гіперестезія) в лівому плечі внаслідок подразнення очеревини, що вистилає ліву половину діафрагми. Зазвичай виникає внаслідок кровотечі в черевну порожнину через розрив селезінки. Так як біль відображена, вона не пов'язана з рухами в плечовому суглобі або його пальпацией, але її можна викликати, попросивши хворого на 10-15 хв лягти на спину в положення, протилежне тренделенбурговское, що полегшує надходження крові, що вилила до діафрагми.