Нетримання сечі у чоловіків одне з найважчих захворювань в урології. Ні гарантованого методу лікування, що дозволяє повністю позбудеться від цієї хвороби. Нетримання сечі у чоловіків. як правило, розвивається внаслідок певного способу життя, функціональних негативних змін сечового міхура, а в деяких випадках і його сфінктера, негативного впливу зовнішнього середовища, в тому числі ускладнень викликаних неправильними діями лікаря або саме лікування, а також від поєднання зазначених чинників.
До основних проявів нетримання сечі у чоловіків відносять: нічне нетримання сечі, інконтиненція після простатектомії, і підтікання сечі після сечовипускання. Це може бути наслідком гіперактивності детрузора, хронічної інфекції сечовивідних шляхів, инфравезикальной обструкції, пухлинного ураження сечового міхура або неврологічної патології. На відміну від жінок, у чоловіків сфінктерного недостатність - явище рідкісне, але може розвинутися внаслідок травми, після операцій на передміхуровій залозі або в результаті неврологічних розладів. Всі методи лікування нетримання сечі у чоловіків можуть бути розділені на дві великі групи: консервативні та хірургічні. Залежно від цього ми наводимо загальноприйняті практичні рекомендації щодо лікування цього стану.
Зберігають методи лікування захворювання пов'язаного з нетриманням сечі у чоловіків.
Приведення в норму умов і особливостей повсякденного життя.
На сьогоднішній день не проводилися вибіркові, спеціалізовані дослідження про вплив умов і особливостей повсякденного життя на специфічну діяльність організму по утримання сечі у чоловіків. Наведені нижче дані отримані в процесі збору інформації від інших дослідників.
На жаль досліджень, про вплив маси тіла чоловіків, на утримання сечі поки не проводилося. За наявною інформацією маса, індекс і вага тіла не робить вираженого впливу на нижні сечовивідні шляхи чоловіків (СНМП).
2. Відмова від тютюну куріння.
У курців інтенсивність СНМП значно, в півтора рази, підвищена, в порівнянні з не курцями або відмовилися від тютюну пацієнтами.
3. Зменшення обсягу споживаної рідини.
Кілька проведених дослідних робіт надали аргументовану інформацію про відсутність вираженої залежності інконтиненції (нетримання) від обсягу споживаної рідини.
4. Спирту і кофеїну містять рідини.
Зниження вживання спирту і кофеїну містять рідин не робить впливу на рівень вираженості інконтиненції (нетримання) у чоловіків.
Лікування нічного нетримання сечі (енурезу).
- Нічні пробудження для сечовипускання
- Вживання десмопресину на ніч
- Препарати з Антімускаріновие дією (оксибутинин)
2. Лікування вторинного (набутого) нічного нетримання сечі у чоловіків.
Нічне нетримання сечі у чоловіків називається вторинним, якщо як мінімум протягом року до виникнення у пацієнта не відзначалося епізодів нетримання сечі в нічний час. Цей стан характерно для ряду патологій, і від цього залежить тактика лікування.
а) Діабетична цістопатія
Розвивається у пацієнтів з цукровим діабетом другого типу. Клінічні прояви пов'язані з розвитком гіперактивності детрузора. Лікування полягає в корекції рівня цукру крові і прийомі препаратів, що пригнічують гіперактивність детрузора.
б) Інфравезікальная обструкція
Типовим прикладом є хронічна затримка сечі з розвитком парадоксальною ишурии у літніх пацієнтів з гіперплазією простати. Може бути вилікувана після усунення причин обструкції.
в) Захворювання ендокринної системи
Нічне нетримання сечі може розвинутися у чоловіків з тиреотоксикозом і виліковується після нормалізації рівня гормонів щитовидної залози.
г) Синдром нічного апное
Даний синдром може бути причиною нетримання сечі в нічний час. Найкращим способом лікування є усунення причини захворювання.
Лікування нетримання сечі після операцій на передміхуровій залозі.
Найбільш часто нетримання сечі у чоловіків виникає після радикальної простатектомії, але також може розвинутися після відкритої операції з приводу доброякісної гіперплазії простати, після трансуретральної резекції простати, а також будь-яких інших втручань на передміхуровій залозі і чоловічому сечівнику. Існує комплекс заходів, спрямованих на консервативне усунення нетримання сечі, що розвинувся в післяопераційному періоді. Мінімальний період консервативної терапії становить від 6 місяців до 1 року.
1. Відбір пацієнтів.
Гіперактивність детрузора є однією з основних причин розвитку нетримання сечі у чоловіків в післяопераційному періоді. У пацієнтів з наявністю гіперактивної симптоматики до оперативного лікування необхідно виконувати уродинамическое дослідження. Хворі з вираженим паркінсонізмом також відносяться до групи ризику і по можливості повинні лікуватися консервативно.
2. Удосконалення хірургічної техніки.
Під час радикальної простатектомії ретельна анатомічна диссекція апекальной частини передміхурової залози з максимально можливим збереженням довжини і зв'язкового апарату уретри є найважливішими факторами, зменшення ступеня вираженості інконтиненції в післяопераційному періоді. Збереження пубопростатіческіх зв'язок веде до більш швидкому відновленню функції утримання сечі в післяопераційному періоді [22]. Цей результат досягається завдяки збереженню елементів зовнішнього сфінктера сечового міхура.
3. Тренування м'язів тазового дна.
Було доведено, що тренування м'язів тазового дна в поєднанні з електростимуляцією, виконанням вправ біологічного зворотного зв'язку, або чрезкожной електростимуляцією веде до більш швидкого усунення інконтиненції в післяопераційному періоді. Недоліками всіх досліджень було: відсутність контрольних груп порівняння, мала кількість пацієнтів, невелика тривалість спостереження. Також не був оцінений можливий плацебо-ефект.
Після ТУРП функція сфінктера сечового міхура відновлюється мимовільно протягом одного місяця. Тренування м'язів тазового дна веде до скорочення цього періоду до однієї - двох тижнів.
У пацієнтів, які перенесли радикальну простатектомію після початкового, щодо швидкого періоду відновлення сечовипускання, функція утримання сечі повільно відновлюється протягом наступних трьох місяців. У відносно невеликої групи пацієнтів тривалість періоду відновлення функції утримання сечі триває від 6 до 12 місяців. З огляду на вищевказані дані, консервативна терапія, спрямована на усунення інконтиненції в післяопераційному періоді, повинна проводиться не менше трьох місяців. Найкращими методами консервативної терапії є виконання комплексу вправ, спрямованих на тренування м'язів тазового дна і електроміостімуляція.
У клініці урології МДМСУ в останні роки проводиться лікування нетримання сечі з використанням миостимулятора - крісла Neocontrol. Метод екстракорпорального магнітного впливу був представлений для лікування нетримання сечі як альтернативний електростимуляції. Система Neocontrоl призначена для лікування захворювань, пов'язаних з порушенням функції м'язів тазового дна. В основі терапевтичного впливу лежить механізм магнітної індукції. У клініці урології МДМСУ даний вид терапії широко використовується для лікування різних форм нетримання сечі як у жінок, так і у чоловіків.
4. Фармакотерапія.
Гіперактивність детрузора є одним з основних факторів розвитку нетримання сечі після операцій на простаті. Однак дуже важко передбачити розвиток гіперактивності детрузора у даного конкретного пацієнта після ТУРП або простатектомії. За результатами уродинамических досліджень 34% пацієнтів з інконтиненцією мають сфінктерную недостатність, 26% - страждають від гіперактивності детрузора і у 33% реєструється змішана форма нетримання сечі. Медикаментозне усунення гіперактивного компонента може привести до усунення нетримання сечі, або до значного полегшення симптоматики.
Лікування підтікання сечі після сечовипускання.
Підтікання сечі після сечовипускання є частою скаргою у чоловіків зі стриктурою уретри або з наявністю іншої причини, що викликає обструкцію уретри. До рідкісної причини відноситься наявність дивертикула уретри. Патологія пов'язана з затримкою сечі в бульбозной відділі уретри з наступним виділенням останньої при русі або під впливом сили тяжіння. Ці симптоми є у 17% здорових дорослих чоловіків і у 67% пацієнтів з СНМП. Підтікання сечі після сечовипускання не загрожує життю пацієнтів, однак веде до різкого погіршення її якості. Для боротьби з підтікання рекомендується ретельно "сдаивают" сечовипускальний канал і / або виконати ряд ритмічних рухів тазом перед тим, як помістити статевий орган в труси. Також можуть виявитися корисними вправи по тренуванню м'язів тазового дна.
Вироби медичного призначення для збору і зберігання сечі.
Для пацієнтів з нетриманням сечі, що не піддається наявними методами лікування, основними завданнями терапії є:
- захист шкіри
- Захист одягу та постелі
- Боротьба з неприємним запахом
Є три групи пристосувань для вирішення цих завдань. До них відносяться: абсорбенти (прокладки, одноразові і багаторазові пелюшки, памперси); пристрою для збору сечі (мочеприемники, що фіксуються до пеніса); пристрою окклюзірующего типу (пенильного кліпси). Абсорбенти є ефективними, але дорогими для постійного використання пристосуваннями. Мочеприймачі набули найбільшого поширення в повсякденній практиці. З огляду на, що з кожним роком зростає число пацієнтів з нетриманням сечі, необхідно боротися за зниження ускладнень від використання подібного роду пристроїв (дерматит, пенильного ішемія / некроз, ерозії уретри і сечова інфекція).
Оперативні методи лікування нетримання сечі у чоловіків.
Хірургічне лікування нетримання сечі у чоловіків стає все більш актуальним у зв'язку різким збільшенням операцій з приводу раку простати. У той же час зберігається ймовірність розвитку нетримання сечі після відкритих та ендоскопічних операцій з приводу ДГПЗ, що також може зажадати оперативного лікування. Нижче наведено класифікацію захворювань і патологічних станів, що призводять до нетримання сечі, які можуть зажадати хірургічної корекції в залежності від етіології.
- Пов'язані з порушенням сфінктерного апарату.
- післяопераційні
- Після радикальної простатектомії
- Після операцій з приводу ДГПЗ
- ТУРП і променева терапія з приводу РПЖ
- Після цістпростатвезікулектоміі з ілеоцістопластікі з приводу раку сечового міхура
- посттравматичні
- Після реконструкції задньої уретри
- травма тазу
- вроджені
- Екстрофія і епіспадія
- післяопераційні
- Пов'язані з патологією сечового міхура
- Інконтиненція внаслідок важкої гіперактивності детрузора
- Зморщений сечовий міхур
- свищі
- Уретро-ректальні
- Уретро-шкірні
Хірургічні методи лікування можуть застосовуватися тільки після використання комплексного консервативного лікування протягом не менше 6 місяців після операції. Існує кілька способів хірургічної корекції нетримання сечі у чоловіків, пов'язаного з патологією сфінктерного апарату.
1. Імплантація артифициального сфінктера сечового міхура.
Імплантація артифициального сфінктера сечового міхура дозволяє домогтися успіху в 75-80% випадків у пацієнтів, які перенесли радикальну простатектомію і у близько 70% пацієнтів, які перенесли операції з приводу ДГПЗ. Імплантація артифициального сфінктера є операцією вибору для пацієнтів з недостатністю внутрішнього сфінктера сечового міхура при нормальній його функції, також ця операція показана у випадках нетримання сечі внаслідок травми таза. До ускладнень імплантації сфінктера відносять: нетримання сечі; ерозія; періпротезная інфекція; пошкодження компонентів протеза.
2. Ін'єкційна терапія.
Періуретральних ін'єкції колагену дозволяють домогтися успіху в 40-50% випадків у пацієнтів, які перенесли операції з приводу доброякісних і злоякісних захворювань простати. Головною проблемою цього виду лікування є тимчасовість ефекту внаслідок міграції та розсмоктування колагену. Ін'єкційна терапія не є надійним методом лікування нетримання сечі у чоловіків.
Лікування інших форм нетримання сечі у чоловіків.
Інконтиненція, пов'язана з променевою терапією, кріохірургії, операціями на органах малого таза і травмою таза є особливо складною для лікування проблемою, так як фактор, що ушкоджує не робить безпосереднього впливу на сечовипускальний канал. У цій ситуації найбільш кращою є імплантація артифициального сфінктера, однак ускладнення імплантації в таких умовах більш вірогідні.
Проблеми, пов'язані з інконтиненцією внаслідок гіперактивності детрузора, що не піддається консервативному лікуванню можуть зажадати проведення реконструктивних операцій. Такі рідкісні стану, як: уретро-шкірні та уретро-ректальні фістули вимагають оперативного лікування у досвідченого хірурга.
Висновок.
Підводячи підсумок, хотілося б знову підкреслити, що проблема нетримання сечі у чоловіків є важкою в лікуванні. Тільки цілий комплекс заходів може дозволити успішно боротися з цим захворюванням. Необхідне проведення подальшої роботи, спрямованої на розвиток нових консервативних і оперативних методів лікування. Також необхідно проведення безлічі мультіцентрових рандомізованих досліджень для вибору оптимальної тактики терапії нетримання сечі у чоловіків.