Піонефроз - гнійне розплавлення паренхіми нирки. Піонефроз виникає при каменях нирки. ускладнених пієлонефритом (див.), або в результаті прогресуючого туберкульозу нирки. На відміну від інфікованого гідронефрозу (див.), При піонефрозе утворюються гнійні порожнини в паренхімі нирки, запальний процес переходить на балію, сечовід з подальшим рубцюванням і порушенням відтоку сечі. Порожнини нирки заповнені густим гноєм.
Розрізняють відкритий і закритий пионефроз. При відкритому піонефрозе з гнійної порожнини паренхіми нирки через сечовід в сечовий міхур надходить велика кількість гною. При закритому піонефрозе гній з сечею не влучає у сечовий міхур, так як запальний процес в балії і сечоводі призводить до рубцювання тканин, порушення відтоку сечі і розширенню балії. У сечовий міхур при закритому піонефрозе надходить чиста сеча зі здорової нирки.
Основними ознаками піонефрозу є: пиурия (див.), Збільшена горбиста малорухлива нирка, субфебрильна температура; при загостренні піонефрозу - висока температура, проливний піт. Діагноз грунтується на даних пальпації нирки і спеціальних методів дослідження. При цистоскопії (див.) Видно, що з гирла сечоводу з ураженої сторони виділяється гній. Застосування екскреторної урографії (див.), Ретроградної пієлографії (див.) Допомагає діагностиці. Однак при закритому піонефрозе ці методи виявляються марними. У таких випадках діагностиці допомагає чрескожная антеградная пієлографія (введення контрастної речовини в миску шляхом її пункції) або діагностична операція оголення нирки (люмботомія). При підозрі на піонефроз хворого треба госпіталізувати.
Лікування. При односторонньому піонефрозе показана нефректомія (див.), При двосторонньому - нефростомия (див.).
Піонефроз (pyonephrosis; від грец. Pyon - гній і nephros - нирка) - гнійне розплавлення паренхіми нирки. П. може виникнути при каменях нирки - калькульозний П.-небудь в результаті прогресуючого туберкульозу нирки - туберкульозний П. Банальні П. зустрічаються рідко.
Етіологія і патогенез. Збудник піонефрозу - різні гноєродниє мікроби: золотистий стафілокок, стрептокок, кишкова паличка, а також туберкульозна мікобактерія. Ототожнювати інфікований гідронефроз (див.) І піонефроз помилково. При інфікованому гідронефрозі раніше виникає стаз сечі з розширенням балії і витончення паренхіми, а потім приєднується інфекція; при піонефрозе, навпаки, в результаті пієлонефриту (див.) з'являються гнійні порожнини в паренхімі нирки, а в подальшому запальний процес в балії і сечоводі призводить до рубцювання і порушення відтоку сечі з розширенням балії. Нирка горбиста з вогнищами розм'якшення, збільшена в розмірах. На розрізі - порожнини з густим гноєм, ущільненими стінками, покритими некротической і грануляційної тканиною; стінка балії ущільнена. Вміст же інфікованого гідронефрозу представляє каламутну сечу з домішкою гною. Піонефротіческая нирка оточена щільною склеротичній тканиною (хронічний запальний процес в жировій і фіброзної капсулі нирки), сечовід склерозується, просвіт його зменшується. Іноді утворюється так зване жирове заміщення нирки - нирка пронизана ущільненої жировою тканиною. Піонефроз здебільшого вражає одну нирку, але іноді спостерігається двосторонній П. Нерідко при односторонньому П. спостерігається токсичний нефрит в парному органі. Розрізняють відкритий і закритий П. При відкритому П. в сечовий міхур надходить рясне кількість гною. При закритому П. в міхур надходить сеча без гною з другої непораженной нирки.
Перебіг і симптоми. Основними ознаками П. слід вважати піурію (див.) І промацування у відповідному підребер'ї збільшеною горбистої малорухомої нирки. Температурна реакція спостерігається при загостренні інфекції або в період обтурації сечоводу. Нерідко П. протікає як хронічне захворювання без підвищення температури з ниючими болями в області нирки і загальними явищами інтоксикації (відсутність апетиту, сухість у роті та ін.). Гострий П. проявляється високою температурою, ознобами, проливними потами.
Ускладненням піонефрозу є гнійний паранефрит (див.), Що спостерігається при калькульозному П. коли камінь утворює пролежень в тканинах нирки; крім цього, інфекція з нирки може перейти на околопочечную клітковину і викликати в ній нагноєння.
Діагноз. Пальпація області нирки, підкріплена Цістоскопіческій встановленим виділенням густого гною з гирла сечоводу на стороні збільшеною в розмірах нирки, підтверджує діагноз П. Для уточнення форми піонефрозу, ступеня руйнування нирки і вирішення питання про стан другої нирки служать спеціальні урологічні дослідження (хромоцистоскопия, катетеризація сечоводів, оглядова рентгенографія, екскреторна урографія, ретроградна пієлографія). Функція піонефротіческой нирки різко порушена. Зазвичай слизова оболонка сечового міхура не змінена; іноді гирлі гіперемійоване на хворому боці. Ущільнення сечоводу визначається пальцем при вагінальному або ректальному дослідженні; ця ознака особливо виражений при туберкульозному П. Деякі труднощі діагностики П. виникають при закритій формі, коли навіть ретроградна пієлографія дає тільки тінь сечоводу. У таких випадках тільки під час операції можна відрізнити П. від пухлини нирки.
Лікування. Односторонній пионефроз успішно виліковується Нефректомія (див. Нирки, операції). Більшість хірургів вважає первинну нефректомію операцією вибору. Нефростомія є вимушеним втручанням; її виробляють різко ослабленим хворим з вираженою загальною інтоксикацією і виснаженням.
Внаслідок параренального склеротичного процесу нефректомія іноді важко здійсненна і може супроводжуватися пошкодженням плеври, очеревини, кишечника. Таким хворим С. П. Федоров запропонував проводити субкапсулярні нефректомію. При цьому розсікають щільну тканину, що огортає нирку до її паренхіми, потім без особливих зусиль тупим шляхом звільняють нирку до її воріт. Для оголення судинної ніжки і сечоводу відвернути склеротичну тканину розсікають спереду і ззаду від нирки на відстані 1 -1,5 см від воріт і тупфером відсувають; таким чином судинна ніжка стає доступною для накладення лігатури. Розсічення склеротичній тканини донизу від воріт нирки створює умови для виділення сечоводу.
Піонефроз - гнійно-деструктивний розплавлення нирки - найчастіше зустрічається при каменях нирок і сечоводів, далеко зайшов туберкульозі нирки або як результат пієлонефриту.
При піонефрозе розміри нирки непостійні і залежать від того, вільний або утруднений відтік з неї гною і сечі. Нирка в'ялої консистенції, флюктуирует при пальпації. Балія не розширена, стінки її склерозіровани.
На розрізі нирки видно ряд порожнин, розділених сполучнотканинними перегородками. Стінки порожнин покриті зсередини грануляціями. Порожнини нерівномірно наповнені гноєм, сечею і клітинним детритом, повідомляються з миски. Стінка миски запалена і потовщена (пієліт, перипієліт). При калькульозному і туберкульозному піонефрозе в нирці відповідно знаходять камені або казеозних мас і каверни. У незначних залишках ниркової паренхіми виявляються явища хронічного запалення, склерозу і жирової дистрофії.
У запальний процес зазвичай залучаються фіброзна і жирова капсули нирки. Фіброзна капсула потовщена (перінефріт), жирова клітковина склерозірована і щільно зрощена з ниркою (склерозуючий паранефрит). Судинна ніжка нирки инфильтрирована і потовщена (педункуліт). Верхній відділ сечоводу також потовщений і склерозирован (Уретеро, периуретерит).
Хворі скаржаться на болі в боці і загальну слабкість, на каламутну сечу з густим гнійним осадом. Температура зазвичай субфебрильна або навіть нормальна. Періодично біль у боці раптово загострюються, температура підвищується до 40 °, сеча стає прозорою, потім через кілька днів температура падає, болі в боці затихають, сеча знову стає гнійної. Загострення пов'язані з порушенням відтоку з нирки гною і сечі. Пальпаторно нирка представляється збільшеною і малорухомої за рахунок періпаранефріта і зрощень з навколишніми тканинами.
При цистоскопії з гирла відповідного сечоводу періодично виділяється гнійна сеча. Для піонефрозу характерно виділення з гирла сечоводу густого гною, який виповзав в міхур на зразок пасти, вичавлюють з тюбика (рис. 71). Уражена нирка не виділяє индигокармина.
Мал. 71. Виділення з гирла сечоводу густого гною.
Ретроградна пієлографія виявляє деструктивні зміни різного характеру і різного ступеня (розширення чашок, поїдені контури їх, додаткові порожнини в паренхімі нирки).
Ретроградну пієлографію слід проводити обережно. Доцільно додати до контрастної рідини 50 000-100 000 ОД пеніциліну і вводити її під слабким тиском.
Перебіг хвороби хронічний. Загострення септичного стану чергуються з тимчасовими затихання, але виснаження і кахексія прогресують. Токсичний нефрит, що розвивається в другій нирці, переходить нерідко в амілоїдоз; звідси - явища ниркової недостатності, які неухильно наростають і закінчуються уремией.
Лікування полягає у видаленні нирки.
Щоб уникнути поранень сусідніх органів при піонефрозе часто застосовується субкапсулярна нефректомія по С. П. Федорову. Надсекают фіброзну капсулу нирки по опуклому її краю і пальцем, введеним між ниркою і капсулою, останню на всьому її протязі відокремлюють від нирки і відвертають в бік. Щоб отримати доступ до судин нирки і сечоводу, обережно надсекают фіброзну капсулу зсередини, у місця фіксації її до балії, тупо відокремлюють капсулу від воріт нирки, виділяють сечовід і ниркові судини, перев'язують і перетинають їх, після чого нирку видаляють (рис. 72).
При загальному важкому стані хворого, особливо якщо пионефроз супроводжується паранефритом, нирку видаляють в два етапи: спочатку накладають нирковий свищ (перший етап), т. Е. Дренируют нирку, чим досягається відтік гною з неї, потім, по поліпшенні загального стану, видаляють нирку (другий етап).
При двосторонньому піонефрозе лікування полягає в двосторонньої нефро- або піелостоміі.
Мал. 72. субкапсулярна нефректомія.
а - розріз капсули зсередини; б - відсунення капсули і оголення ниркової ніжки і сечоводу.