ПЕРВИННИЙ ПЕРІОД СИФІЛІСУ (SYPHILIS PMMARIA)
Первинний період сифілісу починається з моменту утворення первинного афекту (твердогошанкра) в місці впровадження блідої трепонеми і триває до появи симптомів вторинного періоду. Залежно від результатів дослідження крові на реакцію Вассермана і осадові реакції первинний період поділяють на серонегативний і серопозитивний. При класичному перебігу сифілісу тривалість первинного періоду в середньому 6-8 тижні. Розвитку первинного сифілісу передує інкубаційний період. Вважається, що в середньому інкубаційний період триває 4-5 тижнів. В окремих випадках в осіб, ослаблених туберкульозом, ревматизмом, які страждають на алкоголізм, гіповітамінозом, може спостерігатися скорочення термінів інкубації (менше 3 тижнів).
Клінічно первинний активний період сифілісу проявляється первинної сифілома (твердий шанкр), регіонарним склер-аденітом і іноді лімфангітом, що розвиваються у напрямку від твердого шанкра до прилеглих збільшеним лімфатичних вузлів.
Твердий шанкр (ulcus durum), або первинна сифілома
Клінічна картина твердого шанкра, як правило, дуже характерна. Зазвичай це одинична ерозія правильних округлих або овальних обрисів, блюдцеобразной форми з різкими чіткими кордонами, величиною до нігтя мізинця. Колір ерозій м'ясо-червоний або зіпсованого сала, краї злегка підносяться і полого опускаються на дно (блюдцеобразная форма). Виділення ерозії серозне, мізерне і надає шанкру блискучий, «лакований» вид. Найбільш характерна ознака твердого шанкра - інфільтрат плотноеластіческойконсистенції, який пальпується в основі ерозії (звідси і назви «твердий» шанкр, первинний «склероз»), У виразкового твердого шанкра краю вище виступають над дном, інфільтрат виражений різкіше. Після загоєння виразковий твердий шанкр залишає рубець, а ерозивний - заживає безслідно. Перебіг первинної сіфіломи характеризується незначною болючістю або повною відсутністю суб'єктивних порушень. У виділеннях первинної сіфіломи при дослідженні в темному полі зору легко знаходять бліду трепонем.
Порівняно рідко зустрічаються атипові форми первинної сіфіломи.
Атипові шанкери можуть бути декількох різновидів: шанкр-амигдалит, шанкр-панарицій і індуративний набряк.
Для шанкра-амигдалита характерні збільшення і ущільнення однієї мигдалини при відсутності на ній ерозії або виразки (якщо на мигдалині розташовується ерозія або виразка первинного періоду сифілісу, то говорять про первинну сифілома, розташованої на мигдалині). У окружності мигдалини відсутні виражені запальні явища, відзначаються різкі кордону, відсутні температурна реакція і болючість при ковтанні. При пальпації мигдалини шпателем відчувається її пружність. У цих випадках на поверхні мигдалини (після легкого погладжування платинової петлею) легко знаходять велику кількість блідих трепонем. Діагностиці сприяють наявність характерного для первинного періоду сифілісу регіонарного склераденита на шиї у кута нижньої щелепи (лімфатичні вузли розміром від великої квасолі до лісового горіха, рухливі, плотноеластіческой консистенції, не спаяні з навколишньою тканиною, безболісні) і поява позитивних серологічних реакцій крові.
На пальцях рук твердий шанкр може зустрічатися в звичайній клінічній формі, але може протікати атипово (шанкр-панарицій). Така локалізація шанкра спостерігається переважно у медичного персоналу (лаборанти, лікарі-гінекологи, стоматологи та ін.). Шанкр-панарицій по клінічній картині нагадує банальний панарицій стрептококової етіології (булавовидное здуття кінцевий фаланги, різка хворобливість), проте розпізнавання полегшують наявність щільного інфільтрату, відсутність островоспалительной еритеми і, що особливо важливо, наявність характерного регіонарного (в області ліктьових лімфатичних вузлів) склераденита. Незважаючи на деякі диференціальні ознаки, діагностика шанкра-панариция буває досить важким.
Якщо лікар його запідозрить, то при діагностиці слід враховувати результат дослідження на реакцію Вассермана. Іноді розпізнавання таких випадків затягується до появи висипання вторинного періоду сифілісу.
Індуративний набряк як прояв первинного періоду сифілісу розташовується в області великих статевих губ, мошонки або крайньої плоті, т. Е. В місцях, багатих лімфатичних судинах. Відзначається набряклість цих ділянок. Характерно виражене ущільнення тканин, при натисканні на які поглиблення не утворюється. Діагностиці атопічного твердогошанкра у вигляді индуративного набряку також сприяють характерний регіонарний склераденіт, анамнез, дані обстеження статевого партнера і позитивні результати серологічного дослідження крові на сифіліс (у другій половині первинного періоду).
У ряду хворих первинна сифілома ускладнюється приєдналася вторинною бактеріальною інфекцією. У цих випадках говорять про ускладнених твердогошанкра.
Ускладнення твердого шанкра
До ускладнень твердого шанкра відносять баланіт, баланопостит, фімоз, парафімоз, гангренизация і фагеденизм. Баланіт і баланопостит є найбільш частими ускладненнями твердого шанкра. Вони виникають в результаті приєднання кокової або трихомонадно інфекції. У цих випадках навколо шанкра з'являються набряклість, яскрава еритема, мацерація епітелію, а виділення на поверхні шанкру стає серозно-гнійним. Остання обставина значно ускладнює виявлення блідих трепонем і, отже, діагностику. Для усунення запальних явищ призначають примочки з ізотонічним, розчином натрію хлориду (на 1-2 дні), що дає можливість в більшості випадків при повторних дослідженнях встановити правильний діагноз.
Баланопостит може призводити до звуження препуциального мішка, що не дозволяє відкрити головку статевого члена. Цей стан носить назву фімозу. При фімозі за рахунок набряку крайньої плоті статевого член представляється збільшеним, почервонілим, болючим. Твердий шанкр, що локалізується в цих випадках в вінцевої борозні або на внутрішньому листку крайньої плоті, не може бути досліджений на бліду трепонем. Діагностику сифілісу полегшують характерні регіональні лімфатичні вузли, в пунктаті яких шукають збудника. Можна також призначити відповідну терапію (що затягує постановку діагнозу сифілісу): стрептоцидова емульсія, теплі ванночки з розчином натрію хлориду, сульфаніламідні препарати всередину. При цьому явища фімозу вирішуються і оголюється первинна сифілома, доступна дослідженню. Спроба ж насильницького відкриття головки статевого члена при наявності фімозу може привести до іншого ускладнення, званого парафімозом ( «зашморг»), при якому отечное і инфильтрированное препуциального кільце ущемляє голівку. В результаті механічного порушення крово- і лімфообігу набряклість збільшується. Якщо своєчасно не вжити заходів, може наступити омертвіння тканин головки статевого члена і препурціального мішка. У початкових стадіях парафимоза лікар, випустивши серозну рідину з набрякового препуціального мішка (для чого стерильною голкою багаторазово проколюють стоншену шкіру), робить спробу «вправляння» головки. При відсутності ефекту доводиться розсікати препуциальний мішок.
Важчими, але і більш рідкісними ускладненнями твердого шанкра є гангренизация і фагеденизм. Вони спостерігаються в ослаблених хворих і алкоголіків в результаті приєднання фузоспіріллезной інфекції. На поверхні шанкра утворюється брудно-чорний або чорний струп (гангренизация), який може поширюватися за межі первинної сіфіломи (фагеденизм). Під струпом знаходиться велика виразка, і сам процес може супроводжуватися підвищенням температури, ознобом, головним болем і іншими загальними явищами. Після загоєння гангренозний виразки залишається грубий рубець. Терапія полягає в негайному призначенні пеніциліну.
При локалізації первинної сіфіломи на геніталіях паховий склераденіт найчастіше двосторонній (навіть в тих випадках, коли твердий шанкр розташовується на одній стороні). Це відбувається внаслідок наявності в лімфатичну систему добре розвинених анастомозів. Односторонній склераденіт зустрічається рідше, спостерігається зазвичай на боці локалізації шанкра і лише як виняток носить «перехресний» характер, т. Е. Розташовується на стороні, протилежної шанкру. Останнім часом число хворих одностороннім склераденитом помітно збільшилася (за даними Ю. К. Скрипкіна, вони складають 27% хворих з твердим шанкр).
Третій симптом первинного періоду сифілісу - сифілітичний лимфангит (запалення лімфатичних судин) - розвивається у вигляді щільного безболісного шнура розміром з пуговчатий зонд. Іноді по ходу тяжа утворюються невеликі чітко-образні потовщення. Приблизно у 40% чоловіків лимфангит розташовується в області передньої поверхні статевого члена (при генітальному твердому шанкрі).
У типових випадках диференціальна діагностика твердогошанкра труднощів не становить і базується на досить характерною симптоматикою. Однак при нетипової клінічній картині або ускладнених шанкра доводиться проводити диференційну діагностику з рядом захворювань.
При простому бульбашкової лишаї в області геніталій (herpes simplex pro genitalis) утворюється група пухирців, розташованих на тлі рожевого плями. Після розтину їх утворюються дрібні згруповані ерозії, які можуть зливатися, утворюючи суцільну ерозію, яку доводиться диференціювати з ерозивно первинної сифілома. Від останньої герпетична ерозія відрізняється мелкофестончатимі краями, обривками епідермісу, наявністю запальної гіперемії в окружності ерозії, відсутністю ущільнення або наявністю невеликого ущільнення в підставі, больовими відчуттями, негативними результатами досліджень на бліду трепонем і відсутністю регіонарного склераденита. Однак дослідження на трепонему в цих випадках треба проводити кілька разів (так само як серологічні дослідження крові на сифіліс), щоб не пропустити герпетичний твердий шанкр, який клінічно дуже нагадує ерозію, що утворюється при бульбашкової лишаї.
При коростяний ектіми (коростяний хід, ускладнений вторинною інфекцією), розташованої на голівці статевого члена або на інших ділянках статевих органів, доводиться проводити диференційну діагностику з твердим шанкр. Слід враховувати наявність гнійних виділень, відсутність ущільнення в підставі елемента і інші симптоми корости (наприклад, скарга хворого на загальний свербіж, усіліваюшее вночі).
Поверхневі виразки на слизовій оболонці малих і великих статевих губ при гострій виразці вульви Ліпшютца-чапин виникають у дівчаток і дівчат-підлітків після застуди або при недотриманні правил гігієни. До появи висипань відзначаються озноб, нездужання, підвищення температури, нерідко значне. Краї виразки пухкі, подритие, дно зернисте, покрите серозно-гнійними виділеннями, підстава м'яке. Навколо виразок відзначається гостра запальна реакція. Захворювання супроводжується болезненростью, особливо при пальпації виразок або ходьбі. Виявлення у виділеннях В. crassus дозволяє встановити правильний діагноз.
Гострий ерозивний (цірцінарний) баланопостит розвивається в ослаблених осіб, які не дотримуються правил гігієни. Утворюються ерозії з різко окресленими поліциклічними краями. Діагностиці сприяють гострий характер виразкового ураження, температурна реакція, хворобливість виразок і регіонарних лімфатичних вузлів, відсутність блідих трепонем у виділеннях.
Шанкриформная піодермія зустрічається рідко, але представляє найбільші труднощі при диференціальної діагностики з твердим шанкр. Етіологія захворювання стрептококова. Утворюється одиночна ерозія або, частіше, виразка, яка клінічно дуже подібна до первинної сифілома: округлі обриси, щільні неподритие краю і дно, убоге серозне або серозно-гнійні виділення і нерідко регіонарний склераденіт, що має всі риси сифілітичного. Інфільтрат завжди виходить за межі кордонів виразки. Остаточно питання вирішують на підставі багаторазових (!) Негативних результатів досліджень на бліду трепонем, відсутності трепонем в пунктаті лімфатичних вузлів і негативних результатів повторних досліджень крові на реакцію Вассермана.
Іноді твердий шанкр доводиться диференціювати з раковими або гуммозний виразками, особливо при їх локалізації на статевих органах або на червоній облямівці губ, соску молочної залози у жінок. Виразки при шкірному раку характеризуються вираженою щільністю країв і дна, незначною запальною реакцією в окружності, схильністю до кровоточивості, повільним, торпідний течією і залученням до процесу лімфатичних вузлів через кілька місяців після виникнення виразки. При гуммозной виразці також є щільний інфільтрат країв і дна, але не настільки виражений, як при раку. Діагностиці допомагають наявність гуммозного стрижня, інший характер утворення виразки, ніж при виразковій сифілома (див. Розділ, присвячений третичному сифілісу), і, нарешті, інша гістологічна структура поразки.
Ми не проводимо диференціальну діагностику твердого шайкра з виразками м'якого шанкра, так як останній в нашій країні практично ліквідовано і може зустрічатися вкрай рідко лише в портових містах. Клінічна картина мягкошанкрозних виразок описана у відповідному розділі.
Таким чином, діагноз первинного періоду сифілісу ставлять на підставі клінічної картини первинної сіфіломи і регіонарного склераденита при обов'язковій знаходженні блідих трепонем у виділеннях шанкра або пунктате лімфатичних регіонарних вузлів. Важливим підмогою в діагностиці є дані досліджень крові на серологічні реакції (в первинному сіропозитивному періоді) і результати конфронтації (огляд особи, від якого, на думку хворого, могло статися зараження).
Крім того, після встановлення діагнозу первинного сифілісу і початку специфічного лікування (як правило, водорозчинних пеніциліном) у багатьох хворих розвивається так звана реакція загострення, або реакція Лукашевича-Яріша- Герксгеймера, що ретроспективно також підтверджує правильність діагнозу. Вважають, що ця реакція - наслідок масового розпаду блідих трепонем і вивільнення при цьому ендотоксину. Виявляється реакція загострення ознобом, болями в м'язах, кістках, суглобах, підвищенням температури, іноді досить значними (до 40 ° С). Реакція настає після 2-3 ін'єкцій пеніциліну й через кілька годин зникає. Вкрай рідко реакція загострення може бути настільки вираженої (похмуре стан хворих, температура вище 40 ° С та ін.), Що доводиться пропускати одну ін'єкцію пеніциліну. Частота реакції загострення при первинному серонегативного сифілісі коливається від 49 до 84%, а при первинному сіропозитивному періоді - від 58 до 94%.
Отже, до особливостей сучасного перебігу первинного сифілісу відносяться: часте подовження інкубаційного періоду, збільшення кількості виразкових і багатьох шанкров, нерідко ускладнених вторинною інфекцією з явищами фімозу, відсутність в окремих випадках вираженого ущільнення в підставі шанкров, деяке збільшення числа екстрагенітальних шанкров. Крім того, останнім часом часто відзначаються недостатня реакція лімфатичного апарату у вигляді однобічності ураження регіонарних лімфатичних вузлів або відсутності склераденита, збільшення частоти виникнення реакції загострення, деяке прискорення негативации реакції Bacсермана і, нарешті, кілька більш рання поява ознак вторинного свіжого сифілісу.