Причини: прямий удар в область ключиці, іноді - падіння на витягнуту руку, на лікоть, на бічну поверхню плеча.
Ознаки. Локальна болючість, припухлість, крововилив і деформація, надключичній ямка згладжена, плече опущено і зміщено вперед, надпліччя укорочено. Потерпілий утримує здоровою рукою передпліччя і лікоть пошкодженої кінцівки, притискаючи її до тулуба. Активні і пасивні рухи в плечовому суглобі викликають біль в області перелому, де пальпується кінець центрального уламка і визначається патологічна рухливість і крепітація уламків. Типовим є зміщення центрального фрагмента догори і вкінці під дією тяги грудиноключично-соскоподібного м'яза, а периферичного - вперед і вниз під дією тяги грудних м'язів і ваги кінцівки (рис. 1). При осколкових переломах частіше виникає небезпека пошкодження підключичних судин і нервів або перфорації шкіри. Дослідження судин і нервів завершує клінічний огляд. Рентгенографія допомагає уточнити характер перелому і зміщення уламків.
Мал. 1. Перелом ключиці: а - типові зміщення уламків; б-д - варіанти транспортної іммобілізації
Лікування. У більшості випадків переломи ключиці слід лікувати консервативними методами. Навіть якщо зміщені фрагменти зростаються в неправильному положенні, з часом відбувається їх часткова резорбція і зменшення деформації. Функціональний же результат, як правило, завжди хороший. Частота розвитку несправжніх суглобів при використанні консервативного лікування становить від 0,1% до 0,8%, а при оперативному зростає до 4% і більше.
Після анестезії обидва плечових суглоба максимально відводять назад (до зближення лопаток) і фіксують м'якою 8-образної пов'язкою або кільцями Дельбе. Транспортують постраждалого в положенні сидячи в стаціонар. Негайному напрямку в спеціалізований стаціонар підлягають хворі з судинно-нервовими розладами або перфорацією шкіри, коли виникає необхідність в терміновому оперативному втручанні.
Після анестезії області перелому новокаїном хворого необхідно посадити на табурет. Голову хворого нахиляють в сторону пошкодженої надпліччя, що веде до розслаблення грудиноключично-соскоподібного м'яза. Це забезпечує приведення центрального уламка. Помічник стає позаду хворого, коліном упирається в нижній край лопатки на боці ушкодження, кладе руку на надпліччя і відтягує плечові суглоби тому. Травматолог вводить в пахвову ямку кулак, піднімає плече, ротується його назовні і призводить ліктьовий суглоб до тулуба. По можливості він зіставляє відламки руками. Утримати відламки ключиці важче, ніж репоніровать.
Досить надійним вважається пов'язка В. Г. Вайнштейна, що дозволяє фіксувати руку в тому положенні, в якому була досягнута репозиція (рис. 2).
Мал. 2. Гіпсові пов'язки при переломах ключиці: а - Вайнштейна; б - Каплана
Пов'язка складається з двох циркулярних смуг. Одна з них охоплює передпліччя постраждалої кінцівки і здорове надпліччя, друга оточує груди і фіксує відведений назад плече. Обидві смуги міцно з'єднані між собою і ретельно модельовані. Пов'язку накладають на 4-6 тижні. Область перелому доступна для огляду, фізіотерапії, рентгенографії.
Оперативне лікування показано тільки в наступних випадках:
1) відкриті переломи;
2) загроза перфорації шкіри;
3) пошкодження судинно-нервового пучка;
4) супутній перелом шийки лопатки;
5) виражене зміщення фрагментів і неможливість їх утримати в правильному положенні після закритої ручної репозиції.
Крім цього, часто остеосинтез необхідний у пацієнтів з політравмою для полегшення догляду та зміни положення тіла, у хворих з поєднаною пошкодженням грудної клітки для поліпшення активного дихання, при переломах інших сегментів тієї ж кінцівки.
При переломах середньої третини ключиці використовують вузьку (3,5 мм) динамічну компресують пластину (рис. 3, б) або реконструктивну пластину з 6-8 отворами (рис. 3, а), а також остеосинтез стержнем по Кюнчеру. При переломах акроміального кінця ключиці методами вибору можуть бути застосування дротяної стягивающей петлі з двома спицями, 1/3 трубчастої пластини або малої Т-образної пластини (рис. 3, в). Супутнє пошкодження клювовидно-ключичній зв'язки і зміщення ключиці вперед вимагає додаткової фіксації останньої до клювовидному відростка довгим кортикальним або губчастим шурупом через один з отворів пластини або використання для цього міцного шовного матеріалу, аллосухожілія або лавсанової стрічки. Інтрамедулярна фіксація стрижнем або спицями часто призводить до міграції конструкції і тому рекомендується тільки при неможливості виконання накісткового остеосинтезу.
Мал. 3. накісткового остеосинтезу перелому ключиці: а - реконструктивної пластиною; б - динамічної компресують пластиною; в - малої Т-образної пластиною
Після операції кінцівку фіксують косиночной пов'язкою або пов'язкою Дезо протягом 2-3 тижнів. при сумніві в стабільності остеосинтезу доцільно використання гіпсової пов'язки Смирнова-Вайнштейна (див. рис. 2, а).
Накісткового фіксатор видаляють після консолідації перелома- через 1 рік, інтрамедулярні - через 6 міс.
З 2-го дня після операції починають ЛФК для кисті, масаж передпліччя, фізіотерапевтичне лікування.
Працездатність відновлюється через 2-3 міс.
Ускладнення: пошкодження судинно-нервового пучка (ішемія, парези, паралічі м'язів кінцівки).
Травматологія та ортопедія. Н. В. Корнілов