У 57% хворих з пневмонією виявляють парапневмонічний плеврит. В цьому випадку слід провести аспірацію плевральної рідини, а отримані зразки відправити на визначення pH, рівня лактатдегідрогенази (ЛДГ), білка і глюкози. Також необхідно забарвити за Грамом зразки плевральної рідини і провести їх культурологічне дослідження.
Парапневмонічних плеврити поділяють на прості, ускладнені та емпіему.
Простий парапневмонічний плеврит
Простий парапневмонічний ексудат має такі особливості:
- рідина з плевральної порожнини при макроскопічному дослідженні ви-дивиться прозорою;
- pH> 7,2; рівень білка> 30 г / л, ЛДГ2,2 ммоль / л;
- при фарбуванні за Грамом або в посівах для отримання культури мікроорганізму не вдається виявити збудника;
Плевральний ексудат дозволяється тільки при проведенні антібіотікоте-рапии: дренування слід проводити тільки при значній кількості ексудату, таким способом можна поліпшити симптоматичне стан хворого.
Ускладнений парапневмонічний плеврит
Ускладнений парапневмонічний ексудат має такі особливості:
- рідина з плевральної порожнини при макроскопічному дослідженні мо-же бути як прозорою, так і непрозорою, каламутній;
- pH30 г / л, ЛДГ> 1000 МО / л, глюкози
- позитивний результат забарвлення по Граму або отримання культури мікро-організму можливі, але при призначенні антибіотиків в попередньому періоді ці дослідження можуть бути нерезультативним;
Ексудат видаляють методом міжреберних дренування плевральної порожнини.
емпієма плеври
Емпієма (гнійний парапневмонічний плеврит) має такі особливості:
- плевральний ексудат при макроскопічному дослідженні являє со-бій гнійний вміст;
- pH30 г / л, ЛДГ> 1000 МО / л, глюкози
- позитивний результат забарвлення по Граму або отримання культури мікро-організму можливі, але при призначенні антибіотиків в попередньому періоді ці дослідження можуть бути нерезультативним;
Емпіему видаляють методом міжреберних дренування плевральної порожнини.
Мікробіологічна структура плевральної інфекції
Мікрофлора у пацієнтів з первинною емпієма (не поставлять під хірургічес-кому втручанню) є похідною мікрофлори рота і гортані. До її складу входять оральні стрептококи з групи Streptococcus milleri, анаероби (анаероб-ні коки, група BacteroiJes), рідше коліформні бактерії, наприклад Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae і Enterobacter spp.
Найбільш часто плевральнийвипіт супроводжує пневмонію, викликану Strep-tococcus pneumoniae. Як правило, випоти стерильні, але в ряді випадків вдається по-лучити культуру Streptococcus pneumoniae.
Мікрофлора при емпіємі, що розвивається після хірургічного вмешатель-ства (торакоцентеза, дренування плевральної порожнини, торакотомія) або після розриву стравоходу, більш різноманітна, ніж при первинній емпіємі. Висівають Staphylococcus aureus (часто метіціллінрезістетние), дріжджові гриби, напри-заходів Candida albicans, синьогнійна паличка, і стійкі до антибіотиків колі-формні бактерії.
Монотерапія антибіотиками при парапневмонічних плевриті недоцільна. Лікування бажано проводити на підставі результатів бактеріологічного дослідження. На початковому ця-пе захворювання рекомендований тритижневий курс антибіотикотерапії. Однак в ряді випадків необхідно більш тривале лікування.
Існують різні схеми лікування первинної емпієми. Можна призначити цефотаксим або цефтриаксон в поєднанні з метронідазолом. При емпіємі слідом-ствие хірургічного втручання антибактеріальну терапію слід прово-дить відповідно до результатів бактеріологічних посівів через високого ризику резистентності мікрофлори.
Додаткова терапія
На додаток до антибіотикотерапії при парапневмонічеком плевриті необхідно проводити адекватне дрени-вання плевральної порожнини. Питання про розміри міжреберних дренажу грудної клітини залишається досі відкритим. Більшість клініцистів і хірургів скло-ються до використання дренажних трубок більшого діаметра (> 20 С). Катетери меншого діаметру (зазвичай 10-14 С), що встановлюються за методикою Бюлау, також можуть бути ефективними. В даний час для дренування емпієми використовують дренажі великого діаметра (> 20 С). При використанні дренажних трубок меншого розміру для виключення закупорки необхідно їх систематично промивати.
Якщо при адекватній антибіотикотерапії і чрескожном дренировании плів-ральной порожнини не вдається домогтися очікуваного результату, рекомендовано ви-конання УЗД і / або КТ для оцінки поширеності емпієми і виявлення можливих відмежованих камер. Групі хворих із залишковими плевральними відкладеннями, особливо при наявності септ (розділеного на камери плевральної-го випоту), показано проведення фібрінолізіса. Використовують триденний курс лікування стрептокіназою (250 000 МО кожні 12 год) або урокінази (100 000 МО кожні 24 години).