Операція по виправленню птозу
При природженому птозе оперативне лікування виконують у віці від двох до чотирьох років, тобто в тому віці, коли в основному визначилися і розміри, і форма очної щілини, а також особи. Однак рішення про операцію при птозе приймають в залежності від ступеня опущення століття, а не віку дитини.
У разі придбаного птозу питання про терміни оперативного втручання вирішується абсолютно індивідуально. При травматичному опущенні століття операція при птозе може бути виконана не раніше ніж через шість місяців після отриманої травми, а точніше, тільки після повної стабілізації опущення верхньої повіки, якщо оперативне втручання не вироблено в ранньому посттравматичному періоді.
передопераційна діагностика
Напередодні операції при птозе слід оцінити, яке функціональний стан м'яза, піднімати верхню повіку, шляхом виключення дії лобно-потиличного апоневрозу. З цією метою лікар, який виконує дослідження, притискає брову першим пальцем своєї руки до верхнього краю орбіти, намагаючись при цьому не впливати на стан верхньої повіки. Екскурсію верхньої повіки вимірюють за допомогою звичайної лінійки, що має з міліметрові ділення. Лінійку слід докласти до орбіти в вертикальному положенні так, щоб її нульову поділку знаходилося на рівні крайнього нижнього положення переднього ребра століття при погляді пацієнта, направленому максимально вниз. Потім досліджуваний, не роблячи рухів головою, спрямовує свій погляд максимально вгору. В цей час на лінійці відзначається положення переднього ребра століття.
Про ступінь збереження функції леватора можна судити по тому, чи складе амплітуда руху вільного краю століття екскурсію його руху. Діти краще виконують цей тест в тому випадку, коли асистент лікаря показує їм фіксуючу лампочку. Зазвичай у разі птозу рухливість верхньої повіки коливається від чотирьох до дванадцяти міліметрів. Рухи верхньої повіки менше чотирьох міліметрів класифікуються як погана функція леватора. При русі століття від п'яти до семи міліметрів говорять про слабку функції м'яза, що піднімає верхню повіку, а при восьми міліметрах і більш - про гарну її функції. Якщо ж екскурсія леватора становить тринадцять міліметрів і більше, то це свідчить про те, що функція м'яза не порушена.
При обстеженні дітей з птозом необхідно звертати увагу на наявність вроджених аномалій, порушення бінокулярного зору і рухливість очного яблука, патологію чутливості і рефракції рогівки, а також висоту пальпебральной складки.
Висоту пальпебральной складки можна визначити лінійкою. В офтальмології виділяють три типи будови верхньої повіки. До першого варіанту відносять повіки, пальпебральная складка яких виражена добре і перебуває на відстані двох або трьох міліметрів від війкового краю століття. При другому типі складка відсутня, між передньою поверхнею століття і краєм орбіти є поглиблення, яке розташоване в семи або десяти міліметрах від вільного краю століття. У разі повної відсутності пальпебральной складки говорять про третій тип будови верхньої повіки. Воно зустрічається з народження у деякої частини осіб монголоїдної раси. При наявності тріади «Блефароптоз, епікантус і блефарофимоз» також відсутня пальпебральная складка.
Суть операції по виправленню птозу
Хірургічне втручання при односторонньому птозе полягає в створенні складки на ураженій столітті, яка симетрична складці верхньої повіки, наявної на протилежному оці. Дуже важливо виконати операцію при птозе таким чином, щоб новостворена складка повторювала форму і обриси складки століття на оці, яка не оперований. Також треба відтворити її глибину і створити умови зміни глибини під час руху століття.
Лікар, коли вибирає спосіб хірургічного втручання при Блефароптоз, враховує такі основні критерії:
- Яке функціональне стан м'язи, що піднімає верхню повіку.
- Яке функціональне стан верхньої прямого м'яза.
Всі оперативні втручання, які виконуються при птозе, підрозділяються на три групи:
- Першу групу представляють собою маніпуляції, спрямовані на посилення леватора (резекція м'язи, освіти складки леватора і т.д.). Такі операції виконують тоді, коли функція м'яза, що піднімає верхню повіку, збережена хоча б частково, тобто, екскурсія століття верхньої повіки чотири міліметри і більше (операція Fasanella - Servant, операція по Блашковіч та інші).
- До другої групи операцій по виправленню птозу відносять використання верхньої прямого м'яза при нефункціонуючому леваторов. Це операція Моте і інші. Такий оперативний метод використовується при двосторонньому Блефароптоз в тому випадку, коли збережені функції верхніх прямих м'язів.
- Третя група оперативних втручань називається операції "фронтального підвішування" при птозе. Це операція Гесса, операції за методикою Пагенштехера, операція Фріденвальда-Гюйтона і інші. При них використовують працю лобового м'яза в процесі підняття верхньої повіки. Такі операції рекомендуються в тому випадку, коли не функціонує ні леватор, ні верхня пряма м'яз.
Хід операції чрезкожной резекції леватора при птозе
Чрезкожная резекція леватора показана пацієнтам зі слабкою ступенем птозу. Особливо вона ефективна при середнього і сильного ступеня птозу, а також поганий або ж незадовільною функції леватора. Гіперкоррекція вкрай рідко спостерігається після оперативного втручання з вкорочення леватора в модифікації Fasanella - Servant. По ходу цієї операції при птозе на платівці Егера розрізають шкіру і круговий м'яз до хряща протягом всієї довжини верхньої повіки по його складці. Шкіру і круговий м'яз відділяють гострим і тупим способом від хряща до краю століття і над поверхнею леватора. Потім виконують два пуговчатого розрізу, які проходять крізь леватор і кон'юнктиву, безпосередньо до хряща у медіальної і латеральної боку на відстані двадцяти міліметрів. Потім одну браншу затиску Берке слід ввести через зовнішній і вивести через протилежний внутрішній розріз, при цьому заплющуючи бранши затиску і захоплюючи леватор. Хрящ розрізається по нижньому краю затиску на відстані п'яти міліметрів від краю століття. М'яз, піднімати верхню повіку, повертають на затиску догори, оголюючи при цьому поверхня кон'юнктиви. Потім виконують розріз кон'юнктиви нижче бранши затиску. Внаслідок цього вона вільно відділяється від м'язи. Кон'юнктиву зшивають з хрящем шістьма або вісьмома вузловими швами кетгутом шостого номера.
Поперечну зв'язку (тарзоорбитальная перегородку) розкривають, підтягуючи зажим з захопленої м'язом вниз. Під зв'язкою випинається орбітальний жир. Апоневроз леватора звільняється разом з м'язом. Леватор прошивається на потрібній висоті чотирма або шістьма П-образними швами шостим номером шовку. Необхідну довжину м'язи резецируют і леватор підшивають до передньої поверхні хряща в чотирьох міліметрах від його краю. Потім надлишок шкіри січуть і накладають шість вузлових тонких швів на шкіру верхньої повіки.
Операція Балашковіча щодо виправлення птозу століття
Операцію Блашковіч при птозе починають з вивороту верхньої повіки на векопод'емніке або ж платівці Егера. Потім новокаїном отсепаровивают кон'юнктиву вище хряща. Виконують розріз кон'юнктиви на два або три міліметри від краю хряща. Після цього обережно відокремлюють її від м'яза, що піднімає верхню повіку. З боку епітелію на верхній край кон'юнктивального розрізу накладають три матрацних шва. Леватор захоплюють затискачем, одну стулку затиску поміщають над апоневрозом леватора, а іншу під ним. Проводять розріз апоневрозу леватора і відтягують його донизу. При цьому одночасно зрізують один або два міліметри верхнього краю хряща. Натягують леватор і визначають його "роги". При необхідності «роги» перетинають ножицями. Вимірюють довжину апоневроза леватора, необхідну для резецірованія. Потім накладають подвійний шов п'ятим номером кетгуту, який проводять крізь передню поверхню апоневроза, і зав'язують його трьома вузлами. Надлишок м'язового апоневроза січуть. Одну голку від кожного подвійного шва проводять паралельно краю століття крізь зовнішній шар хряща, приблизно в чотирьох міліметрах від нього. Ці шви потім зав'язують. Для того щоб більш міцно фіксувати апоневроз леватора з хрящем, накладають додаткові вузлові шви шовком №6 дорослим пацієнтам і хромовані кетгутовие шви дітям. Далі слід три матрацних шва, накладених на кон'юнктиву, провести через кругову м'яз крізь хрящ у верхнього його краю ззаду наперед вивести на шкіру по напередодні наміченої лінії, яка і буде створювати складку верхньої повіки. Шви необхідно зав'язати на валиках, а довгі кінці ниток з метою профілактики лагофтальма приклеїти смужками лейкопластиру до щоки пацієнта.
Якщо ж пацієнтам потрібно виконати об'ємну резекцію, то їм застосовують передній підхід крізь шкіру способом Блашковіч. Мінімальною резекцією для вродженого птозу є десять міліметрів. Вона ж буде максимальною для старечого птозу. Для виправлення слабкої вродженого птозу з функцією леватора вісім міліметрів і більше і неушкодженим апоневрозом може бути необхідна резекція від десяти до дванадцяти міліметрів. Пацієнтам, які страждають птозом з наявною функцією леватора від п'яти до шести міліметрів і слабким апоневрозом, може знадобитися резекція в діапазоні від вісімнадцяти до двадцяти чотирьох міліметрів. У більшості випадків при середньому ступені птозу з функцією, яка знаходиться в межах від п'яти до семи міліметрів, досить резекції в двадцять два міліметри. У той же час, резекція двадцяти шести міліметрів виконується при сильному птозе з функцією п'ять міліметрів.
Якщо ж функція леватора погана (три міліметри і менше), посилювати його шляхом резекції не рекомендується. В такому випадку виконують підвішування м'язи, що піднімає верхню повіку. При такій методиці операції при птозе можливе використання шовного техніки по Hildreth-Silver або ж смужки широкої фасції стегна. Під час такої операції при птозе застосовується супрамідних шов (4,0) екстра, який накладається на двох довгих атравматичних голках ріжучого профілю для того щоб полегшити їх проходження крізь зовнішні шари хряща.
Для того щоб попередити пошкодження рогівки, під верхню повіку слід підкласти пластинку Егера. Після того, як прошиють хрящ, голки проводять догори, через глибокі шари століття і виколюють в рані, попередньо виконаної над бровою. Вона має глибину п'ять міліметрів і завдовжки три міліметри. Кінці нитки підтягують до тих пір, поки край століття не встане точно по верхньому краю лімба (пацієнта при цьому повинен дивитися прямо перед собою), і зав'язують. У більшості випадків на операційному столі намагаються домогтися незначного гіпереффект. Однак слід пам'ятати, що очна щілина при цьому повинна повністю замикатися в момент, коли пацієнта просять щільно стиснути повіки. Після цього на рану, розташовану на лобі, накладають шовком №6 або мерселеном глибокий матрацний шов, яким виробляють захоплення підвішують шва. Одночасно з'єднують разом і лобову м'яз, і фасцію. Такий шов усуває натяг шкіри чола, яка ослаблена. Також на шкіру верхньої повіки накладають вузлові шовкові шви ниткою №6.
Шовну техніку виправлення птозу у маленьких дітей використовують як тимчасовий захід, так як вона попереджає погіршення якості зору. Ця методика також є операцією вибору при птозе у літніх і ослаблених пацієнтів. Її рекомендують застосовувати при невдалій резекції м'язи, а також в деяких випадках феномена Маркуса - Гуна. При такому способі фіксації верхньої повіки шви можуть бути видалені в будь-який час.