Будь-яка майбутня мама все 9 місяців переживає про те, як росте і розвивається її малюк. Щоб вагітність протікала нормально, і мама не турбувалася про стан плода, сьогодні в акушерстві використовується цілий спектр діагностичних технологій, що дозволяють своєчасно виявити будь-які відхилення внутрішньоутробного розвитку. Які методи використовуються для обстеження плоду і які показання для їх проведення?
Основним методом контролю стану малюка є УЗД. Завдяки його використанню можна виявити сам ембріон, починаючи з самих ранніх термінів - з 2-3 тижні. Уже в цей період за допомогою УЗД визначають серцебиття плода, що підтверджує його правильний розвиток.
УЗД проводиться декілька разів за вагітність. На 10-14 тижні виконується перший скринінг, спрямований на виявлення хромосомних аномалій у плода. При цьому оцінюються:
1. товщина комірцевого простору (ТВП); це область між внутрішньою поверхнею шкіри плода і зовнішньою поверхнею його м'яких тканин, що покривають шийний відділ хребта, в якій може накопичуватися рідина; в нормі в терміни 11-14 тижнів становить 2-2,8 мм; ТВП є маркером хромосомних порушень плода, в першу чергу синдрому Дауна;
2. наявність і довжина носової кістки (ПК); в нормі на терміні 12-13 тижнів становить 3 мм; її відсутність підозріло щодо синдрому Дауна.
Спільно з першим УЗ-скринінгом визначаються материнські сироваткові маркери ( «подвійний тест»): вільний хоріонічний гонадотропін людини (b-ХГЛ) і асоційований з вагітністю плазмовий протеїн А (РАРР-А), рівень яких змінюється при хромосомних аномаліях плоду: синдром Дауна ( трисомії 21 хромосоми), синдромі Едвардса (18) і синдромі Патау (13).
Другий УЗ-скринінг проводиться на 20-22 тижні, щоб в разі виявлення генетичної патології жінка мала можливість перервати вагітність до 24 тижня, тобто до того часу, коли плід вважається життєздатним. Біохімічний скринінг другого триместру ( «потрійний тест») в даний час скасований через велику кількість помилкових результатів.
При пролонгації вагітності наступне УЗД рекомендується виконувати на терміни 32-34 тижні і перед пологами. При необхідності кількість досліджень збільшують.
Фето і плацентометрії
Під час УЗД проводиться фетометрія - вимір розмірів плода. При цьому визначаються і порівнюються з нормою для відповідного терміну такі параметри плода, як:
-біпаріетальний розмір (БПР),
-окружність голівки (ОГ),
-окружність живота (ОЖ),
-довжина стегна (ДБ),
-розміри печінки і селезінки,
-передбачувана маса (ПМП).
При УЗД є можливість оцінити розміри плаценти, її стан, ступінь зрілості і кількість навколоплідних вод, параметри яких можуть змінюватися при деякій патології плода.
Також УЗД дозволяє визначити м'язовий тонус плода в реальному часі, виявити підвищений ( «поза боксера») або знижений тонус (симптом «відкритої ручки» - розціпленого кисть і витягнуті пальці), вивчити дихальні рухи плода (ДДП), що є скороченнями дихальної мускулатури і діафрагми .
У нормі на 35-40 тижні вагітності частота дихальних рухів у плода може доходити до 50 в хвилину, поєднуючись з періодами апное (відсутність дихання). Зміна дихальних рухів плода в кінці вагітності, особливо по типу задишки, вважається несприятливим прогностичним ознакою і вимагає призначення спеціального лікування.
Сьогодні дані УЗД дозволяють не тільки оцінити розміри частин тіла, органів і самого плоду. За допомогою сучасної модифікації УЗД - допплерометрії, яка вивчає кровотік в різних судинах, можна оцінювати склад крові плоду неінвазивної, тобто, не застосовуючи операційні методи забору пуповинної крові малюка.
Так, по швидкості кровотоку в середній мозковій артерії плода можна судити про рівень його гемоглобіну (переносника кисню), а також наявності і вираженості анемії (зниження еритроцитів і гемоглобіну) і гіпоксії (нестачі кисню).
Оцінка параметрів кровотоку в середній мозковій артерії дозволяє визначити тактику ведення при многоплодии і гемолітичної хвороби плода. При виявленні ознак анемії проводиться втручання - внутрішньоутробне переливання крові (ВПК) плоду для заповнення об'єму циркулюючої крові (до 32-33 тижнів гестації) або розродження (після 32-33 тижнів).
Для оцінки стану малюка всім вагітним здійснюється кардиотокография - реєстрації частоти серцебиття плода в залежності від його активності (ворушінь), скорочень матки і різних зовнішніх факторів.
КТГ проводиться з 32 тижня вагітності. Дослідження виконується в положенні вагітної на спині, на лівому боці або сидячи в зручному положенні. При цьому датчик розташовують в області стабільної реєстрації серцевого ритму плода. Дослідження здійснюють протягом 50-60 хвилин.
Плодові кардіограми інтерпретують, враховуючи 5 показників серцевої діяльності: частоту серцевих скорочень (ЧСС), амплітуду і частоту осциляцій (коливань), наявність акцелерацій (уповільнення частоти серцевих скорочень) і децелерацій (прискорення ЧСС).
Кожен з цих параметрів оцінюють в балах (від 0 до 2), стан плода - за загальною сумою балів. При 8-10 балах стан плода вважається хорошим, при 6-7 балах - вимагає проведення інтенсивної терапії, менше 5 - екстреного розродження.
КТГ не має протипоказань і є абсолютно безпечним. Використання методу дозволяє спостерігати за станом плоду протягом тривалого часу, при необхідності - щодня. Однак слід розуміти, що висновок КТГ не є діагнозом, а лише представляє собою деяку інформацію поряд з результатами інших методів дослідження.
Нерідко для обстеження плоду потрібне проведення інвазивних (з впровадженням в організм) процедур, до числа яких належить амніоцентез - отримання навколоплідних вод через прокол в плодових оболонках.
Процедуру проводять амбулаторно в II і III триместрах під ультразвуковим контролем. Для пункції вибирають найбільш зручне місце в залежності від розташування плаценти і дрібних частин плода. Для втручання застосовують спеціальну пункційну голку, яка після проколу передньої черевної стінки, матки і плодових оболонок потрапляє в амниотический міхур. З нього забирають 10-15 мл навколоплідних вод.
Надалі проводиться лабораторне вивчення отриманих вод. При цьому можуть бути визначені наступні показники:
-ознаки внутрішньоутробної інфекції;
-група крові плоду;
-оптична щільність білірубіну (ОПБ) - ознака гемолітичної хвороби плода;
-каріотип плода (генетичне тестування зразка); застосовується з метою діагностики хромосомних аномалій (синдрому Дауна та ін.) і спадкових захворювань (муковісцидоз і ін.);
-ступінь зрілості легенів за спеціальним пенному тесту.
Також за допомогою амніоцентезу виконується ряд лікувальних маніпуляцій під час вагітності: введення в амніотичну порожнину лікарських засобів, лікування ускладнень багатоплідної вагітності.
Слід знати, що амніоцентез виконується лише при наявності певних показань, так як в післяопераційному періоді можливі ускладнення. Ось основні з них:
-підтікання вод;
-інфікування;
-передчасні пологи.
У деяких критичних ситуаціях потрібно більш поглиблене обстеження плода - вивчення пуповинної крові. Це можливо завдяки використанню кордоцентеза - проколу (пункції) вени пуповини.
Кордоцентез проводиться при підозрі на наявність хромосомних аномалій плода, важких формах гемолітичної хвороби плода, анемії плода при багатоплідді та ін. Протипоказаннями до проведення кордоцентеза є: загроза переривання вагітності і виражені порушення згортання крові у матері.
Дослідження здійснюється під УЗ-контролем. На першому етапі виконується амніоцентез. Потім через просвіт першої голки в амніотичну порожнину вводять другу голку, підводять її до вені пуповини і пунктируют. Далі під'єднують шприц і витягують 2 мл крові плоду, після чого голки повільно видаляють з порожнини матки.
Роботу хірурга при цьому можна порівняти з ювелірною, адже розмір вени пуповини вкрай малий, що обумовлює ризик виникнення ускладнень (тромбозу пупкової вени, приєднання бактеріальної інфекції, загибелі плоду). В отриманій пробі крові з вени пуповини оцінюються такі показники:
-група крові, резус-приналежність,
-величини гематокриту, гемоглобіну, лейкоцитів, тромбоцитів;
-рівні ферментів печінки, білірубіну;
-показники обміну заліза;
-газовий склад крові;
-кислотно-лужний стан.
Кордоцентез проводиться не тільки з діагностичною, а й лікувальною метою. Якщо за даними обстеження у плода виявлена анемія (зниження гемоглобіну), то здійснюється втручання - внутрішньоутробне переливання крові (ВПК) плоду для заповнення об'єму циркулюючої крові, що повністю виправдовує ризик проведення втручання. Адже без ВПК плід міг загинути.
Сучасні діагностичні технології дозволяють виявити будь-яке відхилення в розвитку плода вже з самих ранніх термінів вагітності. Головне, вчасно проходити всі необхідні обстеження і виконувати рекомендації фахівців.