Методика скринінгової ультразвукової діагностики раку ободової кишки.
Вергасова Е. В. Піманов С. І. Луд Н. Г.
Вітебський державний медичний університет.
Таким чином, існує необхідність якомога більш раннього виявлення хворих РОК. Своєчасна діагностика раку ободової кишки зазвичай можлива на доклінічній стадії, що вимагає проведення спеціальних лабораторно-інструментальних скринінгових досліджень. Існує ряд вимог, що пред'являються до скринінгових методик: безпека для пацієнта, неінвазивний, висока чутливість та специфічність, низька вартість і ін. До теперішнього моменту не існує єдиного універсального підходу до проблеми скринінгу РОК. У той же час об'єктивно доведено, що тільки рання діагностика, і, як наслідок, радикальне лікування пухлини на ранніх стадіях може призвести до зниження смертності від РОК і збільшення тривалості життя пацієнтів [6, 7, 8, 9]. В даний час в США і розвинених країнах Західної Європи впроваджуються скринінгові програми, засновані на визначенні прихованої крові в калі, проте вони є досить дорогими і недостатньо специфічними, а кількість хибно-негативних результатів складає, за даними різних вчених, від 30 до 70% [6, 8, 9].
Ультразвукове дослідження (УЗД) є одним з нерадіаційних, неінвазивних і широко поширених методів діагностики, причому більша частина населення позитивно налаштована до даної методики. Раніше вважалося, що провести УЗД органів, що містять газ, не можна, оскільки вони повністю відображають ультразвукові хвилі. Останнім часом спостерігається значний прогрес трансабдоминальной ультразвукової діагностики захворювань порожнистих органів, зокрема, товстої кишки. Дійсно, незмінна стінка шлунково-кишкового тракту при абдомінальному УЗД зазвичай чітко не візуалізується. Навпаки, при потовщенні стінки кишки внаслідок розвитку в ній будь-якого патологічного процесу, вона виявляється у вигляді характерного ехографічного симптомокомплексу, що отримав назву «симптом ураження полого органу» (симптом ППО), «псевдопочкі», «бичачого ока», і ін. [ 4, 10, 11, 12] Основним критерієм вважають потовщення стінки кишки, яка в нормі не перевищує 2-3 мм. Потовщення стінки кишки на поперечному скане більше 4-5 мм розцінюється як ознака патології [4, 12]. Даний симптом є неспецифічним і може виявлятися як при пухлинному ураженні, так і при хворобі Крона, неспецифічний виразковий коліт, дивертикулите, гематоми, туберкульозі товстої кишки та ін.
Матеріали та методи.
Робота здійснювалася на базі 7 лікувально-профілактичних закладів обласного, міського та районного рівнів. Попередньо для лікарів проводився дводенний навчальний семінар з ультразвукової діагностики онкологічної патології шлунково-кишкового тракту на базі обласної клінічної лікарні та обласного онкологічного диспансеру. Обстежено 29467 хворих з різноманітною патологією. Вік пацієнтів становив 23 - 89 років. Нікому з обстежених хворих не був виставлений діагноз РОК до УЗД.
Для ультразвукової діагностики раку ободової кишки застосовували сучасну ультразвукову діагностичну апаратуру, що працює в режимі real-time. Нами використовувалися лінійні, трапецієподібні або конвексний датчики частотою 3,5-5,0 МГц. У деяких випадках для більш детального вивчення структури стінок кишки використовувався датчик частотою 7,5 МГц, однак у пацієнтів з надмірною розвитком підшкірно-жирової клітковини можливості застосування такого датчика обмежені.
Запропонована методика була елементом звичайного рутинного УЗД органів черевної порожнини і не вимагала будь-якої спеціальної підготовки. Дослідження здійснювали натщесерце, через 8-10 годин після останнього прийому їжі, пацієнтам, що страждають метеоризмом, за 2-3 дні до дослідження виключали з раціону продукти, що сприяють надмірному газоутворення в кишечнику (свіжі овочі, фрукти, молоко та ін.).
Скринінгове УЗД ободової кишки починали в положенні хворого лежачи на спині. Методика заснована на виявленні неспецифічного симптому «ураженого полого органу» (СППО). Здійснювали оглядове сканування черевної порожнини, як показано на Рис. 1 (датчик мали поперечно) для виявлення патологічних змін стінки ободової кишки і оцінки її стану. Потім методично оглядали ободочную кишку, відповідно її звичайному розташуванню. Для цього ультразвуковий датчик встановлювали в правої клубової області перпендикулярно довжині кишки (Рис. 2). Проводили послідовне сканування стінок всіх відділів ободової кишки за годинниковою стрілкою вздовж її проекції, починаючи з купола сліпої кишки і переміщаючи датчик по ходу висхідного, поперечного і низхідного відділів ободової кишки, при цьому оглядали печінковий і селезінковий вигини товстої кишки. Заключним етапом було сканування сигмовидної кишки.
Іноді, для більш детального огляду, дослідження здійснюють в положенні хворого на правому і лівому боці. Під час сканування ободової кишки необхідно здійснювати дозовану компресію датчиком, в разі отримання неясною картини можна провести пальпацію під контролем ультразвукового зображення.
При УЗД звертали увагу на характер стінки ободової кишки, просвіт кишки, стан навколишніх тканин, органів і лімфатичних вузлів (ЛУ). УЗД печінки, жовчного міхура, селезінки, підшлункової залози і лімфатичних вузлів здійснюється за загальноприйнятими методиками, тому що скринінгове УЗД ободової кишки є елементом рутинного УЗД органів черевної порожнини, тобто доповнює дане дослідження.
У разі виявлення СППО хворий прямував на ендоскопічне дослідження товстої кишки, в окремих випадках здійснювали ирригоскопию. Крім того, в сумнівних випадках проводили дослідження калу на приховану кров за допомогою гваякової проби.
В результаті скринінгового УЗД товстої кишки у 52 хворих (тобто в 1 випадку на 567 УЗД) був виявлений СППО, причому в 45 випадках діагноз РОК підтверджений морфологічно. У 7 випадках виявлений при скринінговому УЗД ободової кишки СППО був обумовлений неопухолевой патологією (хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт, дивертикуліт, синдром подразненої товстої кишки). Постановка правильного діагнозу виявилася можливою завдяки точному дотриманню етапного алгоритму інструментального та лабораторного обстеження пацієнтів. При цьому необхідно зазначити, що більша частина пацієнтів з встановленим діагнозом РОК в результаті скринінгу мали II і III стадію захворювання. Тільки у 4 пацієнтів були віддалені метастази, інші хворі прооперовані. Помилково негативні результати, за оцінкою одно- трирічного катамнеза 9000 хворих, спостерігалися в 10 випадках.
Як показує наш досвід, застосування скринінгового УЗД ободової кишки як складової частини широко поширеного УЗД органів черевної порожнини є дуже цінним для практичних лікарів, так як часто дозволяє вперше запідозрити РОК у пацієнтів. При цьому даний результат досягається з мінімальними витратами часу і використовуваного діагностичного обладнання, особливо з огляду на той факт, що в даний час ультразвукові апарати середнього класу доступні для медустанов практично будь-якого рівня. Наші дослідження показують, що хибнопозитивні результати скринінгу в більшості випадків були обумовлені наявністю будь-якого патологічного процесу в стінці товстої кишки (запальні захворювання, доброякісні пухлини), то є і в цих випадках проведення ФКС було виправданим і корисним для пацієнта. Однак УЗД ободової кишки має свої обмеження. Слід враховувати, що за допомогою запропонованої методики виявлення хворих пухлинами товстої кишки не вдається виявити I стадію РОК. Ймовірно, основна частина помилково негативні результати доводиться на I і II стадії. Тим не менш, дуже часте виявлення пацієнтів з РОК вимагає більш детального обговорення основних ультразвукових симптомів, які спостерігаються при патології кишечника.
У нормі неизмененная стінка товстої кишки візуалізується непевний, товщина її становить 1-3 мм. Просвіт ободової кишки містить газ і видно при поздовжньому перетині у вигляді гіперехогенних арок, відповідних гаустр, за якими є акустична або ревербераційна тінь (Рис. 4). При поперечному перерізі незміненій ободової кишки зображення має вигляд тонкого (1-3 мм) кільця або обідка гіпоехогенної структури (стінка кишки) з більш широким ехогенних центром (складки слизової оболонки і вміст кишки) (Рис. 5).
[Збільшити]
Мал. 4. Неизмененная ободова кишка (подовжній перетин).
При хвороби Крона симптом ППО локалізується частіше (в 50-60% випадків) в правої клубової області, хоча не виключаються й інші локалізації. Він має сегментарне ураження, неправильну, асиметричну форму з нерівномірно потовщеною стінкою (частіше не більше 12 мм). Локально визначається хворобливість. Нерідко є ускладнення хвороби Крона, такі як запальні інфільтрати, абсцеси та ін. [12].
При поєднанні болю в животі і значної втрати маси тіла в осіб, які страждають на різні форми туберкульозу або мають постійний контакт з туберкульозними хворими, виникає підозра на туберкульоз шлунково-кишкового тракту. При цьому СППО має своєрідний вид: хвилясті контури, великий діаметр, виражена хворобливість в області ураженого сегмента.
Для неспецифічного виразкового коліту найбільш характерна правильна форма і невеликий діаметр утолщенного відрізка товстої кишки, в порожнині кишки в ряді випадків є рідкий вміст. Поразка безперервне, поширюється від прямої кишки на сигмовидную, пальпація в проекції СППО болюча. З огляду на проведеної адекватної терапії спостерігається зникнення симптоматики [4, 12].
Для СППО при дивертикулите характерний великий діаметр при нерівномірному потовщення стінки кишки з нерівними контурами. Внаслідок скупчення пухирців газу в дивертикулах в периферичної частини зображення можуть спостерігатися високоехогенние ділянки з акустичною тінню [10, 12].
Ліпоми є одним з найбільш часто зустрічаються видів доброякісних пухлин кишечника. При УЗД частіше виявляються ліпоми великих розмірів, нерідко при цьому є клініка кишкової непрохідності. Ліпоми добре смещаеми, відсутнє ураження регіонарних ЛУ.
При ультразвуковому дослідженні товстої кишки іноді можна спостерігати стійкий спазм гладкої мускулатури стінки на окремому відрізку кишки. При цьому потовщується м'язовий шар стінки кишки, що може бути помилково інтерпретовано як СППО. У цих випадках зазвичай рекомендується повторити кілька разів дослідження даного сегмента кишки через 5-10 хвилин, що дозволить уникнути ложноположительного результату.
Одна з аномалій взаємини нирок - підковоподібна нирка - також може викликати помилки в ультразвукової діагностики РОК. При цій аномалії є перешийок, що з'єднує нирки, який візуалізується у вигляді поперечно розташованої структури з високоехогенним центром і гіпоехогенної периферичної частиною.
Алгоритм діагностики РОК при відсутності відповідної даному захворюванню клінічної симптоматики повинен включати на першому етапі скринінгове ультразвукове дослідження товстої кишки, а при виявленні СППО - обов'язкове подальше ендоскопічне дослідження. Особлива увага при фіброколоноскопії слід приділити передбачуваному ураженого сегменту кишки, а в разі виявлення патологічних змін проведення біопсії є обов'язковим.
Слід враховувати, що мета скринінгового УЗД ободової кишки - виявлення пацієнтів з СППО. Встановлення характеру патології, тобто нозологічної приналежності, є наступним етапом діагностики та базується на результатах ендоскопії та біопсії.
Таким чином, застосування скрининговой ультразвукової діагностики РОК як елемента рутинного УЗД органів черевної порожнини з дотриманням розробленої методики і дігностіческій алгоритму дозволяє виявляти РОК на доклінічній або малосимптомной стадіях в 67% випадків. При цьому дана методика є неінвазивної, нерадіаційної, безпечної для пацієнта і доступною для застосування в ЛПУ будь-якого рівня.