Напрямок ревізії черевної порожнини. Цілі ревізії черевної порожнини.
Тут все залежить від приводу для лапаротомії. Пропонуємо загальний план ревізії. Черевна порожнина складається з двох більш-менш закритих відділів: надободочного і подободочного просторів. Кордоном між ними є поперечна ободова кишка, яка при повній серединної лапаротомії розташовується приблизно на середині розрізу.
Важливо так спланувати абдоминальную ревізію. щоб вона включала обидва ці простори. Ми вважаємо за краще начімать з подободочного простору: поперечну ободову кишку відводимо догори, виводимо назовні тонку кишку; при цьому ректосігмоідниі відділ стає повністю доступним. Ревізію починаємо з внутрішніх геніталій у жінок, потім проводимо системний огляд і пальпацію ректосігмоідного відділу, а потім в ретроградним напрямку досліджуємо ліву половину, поперечний відділ, праву половину ободової кишки і сліпу кишку, включаючи ревізію мезоколон. Асистент слід за ходом ревізії, зрушуючи і піднімаючи краю хірургічного розрізу абдомінальними гачками і забезпечуючи хорошу візуалізацію тих абдомінальних структур, які повинні бути в центрі уваги.
Далі ревізію продовжуємо в ретроградним напрямку від ілеоцекального кута до зв'язки Трейтца; особливо ретельно оглядаємо вільний і брижових відділи кожної кишкової петлі і прилеглу брижі. Цим завершується ревізія подободочного і починається - надободочного простору. Поперечну ободову кишку відводимо донизу, оглядаємо і пальпіруя печінку, жовчний міхур, шлунок (визначаємо положення зонда) і селезінку. Зазначені маніпуляції виконуємо з обережністю, щоб уникнувши ятрогенного пошкодження селезінки, що буває при надто енергійних тракціях шлунка або великого сальника. Повна абдомінальна ревізія включає також огляд порожнини малого сальника - краще через шлунково-ободову зв'язку, в її безсудинних зоні.
Особлива обережність необхідна, щоб уникнути пошкодження брижі ободової кишки. яка може бути тісно спаяна з шлунково-ободової зв'язкою і дезорієнтувати хірурга: він помилково переконаний, що входить в сальникову сумку, в той час як проробляє дірку в брижі. Шлунково-ободову зв'язку розсікають широко між лігатурами, якщо необхідно оголити тіло і хвіст підшлункової залози.
Ревізія ретроперитонеальному утворень може бути здійснена за допомогою двох мобілізаційних прийомів, придатних для будь-якого необхідного оголення заочеревинного простору.
• Прийом Кохера - мобілізація дванадцятипалої кишки разом з головкою підшлункової залози шляхом розсічення тонкого заднього листка парі-етальной очеревини (кілька латеральніше дванадцятипалої кишки) і поступового відведення зазначеного блоку в медіальному напрямку. Цей прийом - ключовий і при оголенні правої нирки і правого наднирника. Доступ Кохера може бути продовжений далі в каудальному напрямку вздовж бокового каналу, назовні від правої половини товстої кишки, аж до сліпий. Доступ дозволяє обертатися її праву половину і добре оголює такі освіти правого заочеревинного простору, як нижня порожниста вена, повздошние судини, правий сечовід.
Продовжуючи розріз, огинають сліпу кишку і продовжують його в верхнемедіального напрямку вздовж лінії прикріплення брижі тонкої кишки до задньої черевної стінки. В результаті надається можливість мобілізувати і змістити тонку кишку догори (так званий прийом кател-Браша). При цьому оптимально оголюється все подободочное заочеревинного простору, включаючи аорту і її інфраренальном гілки.
• Інший ключовий мобілізаційний прийом - лівобічний прийом Кохера. або медійна вісцеральна ротація. Він використовується для оголення абдомінальної аорти по всій її довжині і для доступу до утворень лівого заочеревинного простору. Залежно від оголює утворень розріз починають або латеральнее селезінки (спленодіафрагмальная і спленоре-нальне зв'язки) і продовжують в каудальному напрямку, або починають від лінії латерального каналу назовні від задньої прикордонної пластинки і переходу низхідній кишки в сигмовидну і продовжують в проксимальному напрямку.
Розсікають очеревину і поступово мобілізують підлягають органи в медіальному напрямку, включаючи ліву половину товстої кишки, селезінку і хвіст підшлункової залози. Може бути оголена і ліва нирка, але це залежить від цілей ревізії.
Спонтанний гемоперитонеум насамперед викликає підозру на розірвану аневризму аорти, клубових або вісцеральних судин, ектопічну вагітність, кровотеча з пухлин печінки або внаслідок спонтанного розриву селезінки. При проникаючих пораненнях слід орієнтуватися на напрям ранового каналу, з огляду на енергію поранив снаряда, його швидкість і здатність до фрагментації. Де б не розташовувалося на кишці або кровоносній судині вхідний отвір, обов'язково шукайте вихідний отвір ранового каналу! Воно може знаходитися на задній стінці шлунка всередині сальникової сумки, на заочеревинної поверхні дванадцятипалої кишки або брижових краї тонкої кишки.
У разі тупий абдомінальної травми потрібен більш розширений пошук: від обох куполів діафрагми до таза, від одного бокового каналу - до іншого з ревізією всіх паренхіматозних органів, шлунково-кишкового тракту по всій його довжині і заочеревинного простору. Зауважимо, що як не важлива послідовність ревізії, ще важливіше її ретельність!