Міжкишкові обмежені скупчення гною розташовуються, як правило, в нижньому поверсі черевної порожнини, між петлями тонкої і товстої кишок, сальником і очеревиною. Післяопераційні міжкишкові абсцеси (МА) зазвичай формуються на 15-17-е добу післяопераційного періоду і частіше бувають резидуальних.
МА зазвичай виникають після оперативних втручань з приводу гострих захворювань, ускладнених поширеним перитонітом. Причинами утворення МА в післяопераційному періоді нерідко стають неспроможність швів анастомозу та куксою порожнистих органів, нагноєння гематом, травматичність операцій, залишені в черевній порожнині ІТ та ін. МА можуть бути поодинокими, однак частіше вони множинні.
Ранні МА виникають через 1-2 тижні. після первинної операції і часто бувають множинними або поєднуються з абсцесами іншої локалізації. Пізні МА утворюються через 3-4 тижні. а то і більше після операції і зазвичай бувають поодинокими, добре ізольованими. Розвиваються вони частіше в результаті нагноєнь післяопераційних інфільтратів. Ранні МА з'являються в результаті залишкового скупчення гною між петлями кишечника при розлитому перитоніті. Ці абсцеси, особливо після апендектомії, зустрічаються в 2-3 рази частіше, ніж пізні [А.П. Подоненко-Богданова, 1980; Ю.М. Кравець, 1984].
Розвитку М А сприяють недостатня санація черевної порожнини або її неадекватне дренування, технічні похибки при накладенні кишкових швів. Деякі хірурги [БД. Савчук, 1979; B.C. Савельєв, 1986) звертають увагу на можливість утворення МА після проведення перитонеального діалізу. Ці абсцеси часто утворюються в ілеоцекальногообласті, в правому бічному каналі і правом брижове синусе. Однак вони можуть виникати і в інших відділах черевної порожнини, часто поєднуючись з піддіафрагмальним абсцесом і гнійниками порожнини малого таза.
Клінічна картина. Клінічні прояви МА багато в чому залежать від початкової причини їх розвитку, поширеності перитоніту, характеру супутніх захворювань, иммунореактивности організму та інших факторів.
Клініка резидуальних МА, незважаючи на їх різну локалізацію і множинність, однотипна. Зазвичай 5-7 діб післяопераційного періоду протікають нормально - «світлий проміжок», потім до кінця першої і особливо другого тижня після операції загальний стан хворих поступово починає погіршуватися. З'являється суб'єктивна симптоматика: слабкість, млявість, відсутність апетиту, спрага, біль в животі. Вони поступово посилюються, наростають явища парезу кишечника. Цьому стану можуть передувати посилення перистальтики, які проявляються тенезмами і проносами в результаті роздратування петель кишечника запальним інфільтратом.
Міжпетльових форми в початкових «разах розвитку, особливо якщо запальний осередок НЕ прилягає до передньої черевної стінки, частіше виявляються невеликими болями в животі. Діагноз ставиться тоді, коли до симптомів гострого гнійного захворювання приєднуються явища часткової НК, а у деяких хворих починає прощупується інфільтрат
Болі в животі можуть бути різними - від гнітючих постійних до гострих нападоподібний. Частий симптом МА - НК, яка може бути як динамічної, так і механічної, виникає в результаті здавлення кишки в інфільтраті, перегину і порушення її прохідності через передаються статевим шляхом.
При множинних гнійниках клінічний перебіг захворювання важче. Відзначаються блідість шкірних покривів, вечірні підйоми температури тіла, озноб. У початковій стадії субфебрильна температура змінюється гектической. Спостерігається підвищена пітливість.
У черевній порожнині починають визначатися інфільтрат з нечіткими межами в області локалізації абсцесу, виражена болючість при обмацуванні і помірне напруження м'язів у порівнянні з іншими відділами черевної порожнини. Якщо абсцес підходить близько до парієтальноїочеревині, визначається позитивний симптом Блюмберга-Щоткіна. Якщо ж процес розвивається в глибині черевної порожнини між петлями кишечника, то чітких симптомів при пальпації встановити не вдається.
Зазвичай у таких хворих зона хворобливості не має виражених кордонів; з плином часу кордону інфільтрату і хворобливість окреслюються, відзначається асиметрія живота за рахунок вибухання черевної стінки в області гнійника. Симптом Блюмберга-Щоткіна зазвичай буває позитивним над абсцесом в тих випадках, коли однією з його стінок є парієтальних очеревина. У запущених випадках спостерігаються притуплення над абсцесом при перкусії, гіперемія шкіри, пастозність м'яких тканин, флуктуація.
В діагностиці множинних абсцесів велике значення мають РІ. Рентгеноскопію і рентгенографію черевної порожнини виробляють в різних положеннях хворого, що дозволяє виявити ділянки затемнення різної інтенсивності, а іноді і рівень газу і рідини в абсцесах. При контрастному дослідженні барієвої суспензією виявляються змішання петель абсцесом, уповільнення пасажу, а також чаші Клойбера в результаті вираженого здавлення кишечника інфільтратом або парезом кишечника [М.М. Малиновський, БД. Савчук, 1986].
Для діагностики перікультійних абсцесів 40, що виникають після апендектомії, використовують ирригоскопию [В.Н. Буценко, 1985]. Зі спеціальних методів дослідження найбільш інформативними є KT, особливо при множинних глубоколежащих гнійних порожнинах, і УЗД [А.І. Кишковський і співавт, 1987; Ю.Н. Нестеренко та співавт, 1987; К. Taylor, 1979; Ferrucci і співавт. 1981].
Ехографіческая картина залежить від локалізації і причини виникнення МА. При нагноєнні інфільтрату черевної порожнини в центрі з'являється скупчення гною у вигляді ехонегативний зони. Щільні включення в порожнині абсцесу визначаються на ехограмі у вигляді ехопозітівних утворень різної форми і розміру, які зміщуються при зміні положення тіла хворого. Порожнина абсцесу виявляється, якщо її діаметр досягає 5-6 см.
При збільшенні діаметра абсцесу на ехограмі чітко збільшуються контури ехонегативний зони. Абсцедування гематом дає менш чіткі контури ехонегативний зони в зв'язку з наявністю в порожнині, крім гною, лизировать крові. МА часто мають ехонегатівних зону неправильної форми (в результаті здавлення прилеглими петлями кишок). Абсцеси, розташовані між парієтальної очеревиною і петлями кишок, визначаються за наявністю щільної капсули і ехонегативний зони, фіксованих до очеревині і стінок ТК.
Певне діагностичне значення у виявленні МА має термографія черевної порожнини. Більш інформативними методами дослідження, в порівнянні з рентгенологічним та ультразвуковим, є КТ і ізотопне сканування. КТ дозволяє відрізняти безсудинні ділянки некрозу (гнійника) від зони запалення. Ізотопне сканування проводиться за допомогою 67 Ja і 111 Jn.
Для діагностики МА використовують і лапароскопію. Більш цінні дані дає контрольно-динамічна лапароскопія. Багаторазовий візуальний огляд органів і тканин черевної порожнини допомагає в короткі терміни виявляти післяопераційні ускладнення, контролювати їх розвиток в динаміці і ефективність проведеного лікування [В.М. Буянов, 1984].
Для абсцесів будь-якої локалізації, особливо для міжкишкових, характерні виражений лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, зниження кількості гемоглобіну та еритроцитів, гіпопротеїнемія, диспротеїнемія (збільшення кількості грубодисперсних фракцій).
Стан хворих, у яких МА ускладнюються НК, стає важким. Швидко наростають явища інтоксикації. Таким хворим показані інтенсивна нетривала передопераційнапідготовка і термінова РЛ.
Вельми важке ускладнення МА - їх розтин в вільну черевну порожнину. Абсцес може розкритися і в просвіт порожнього органа. З інших ускладнень МА слід зазначити кишкові свищі, НК, евентрації, пилефлебит, абсцеси печінки та ін.
У першій фазі запального процесу (стадія запального інфільтрату) МА протікає без симптомів подразнення очеревини і при задовільному стані хворого. У цій фазі проводять консервативне лікування (спокій, призначення антибактеріальних засобів, детоксикація, загальнозміцнююча терапія, проведення фізіотерапевтичних процедур), холод на область запальної «пухлини» (при формуванні МА) або високе положення головного кінця ліжка, теплі ромашкові клізми (при тазовому инфильтрате) . Часто таке лікування дає ефект: абсцеси розсмоктуються. Хороші результати іноді дає рентгенотерапія, сприяючи швидкому розсмоктуванню, навіть зникнення післяопераційного інфільтрату.
При формуванні абсцесу, появі локальних ознак абсцедування (прогресуюча інтоксикація, гектическая температура, розм'якшення інфільтрату) показано термінове оперативне втручання. Хворим, які перебувають у важкому стані (прорив абсцесу у вільну черевну порожнину), слід обов'язково провести нетривалу інтенсивну передопераційну підготовку.
Оперативне втручання слід виконувати під ендотрахеальним наркозом. Гарне анестезіологічне забезпечення дозволяє провести детальну ревізію зони втручання в умовах запалених тканин, заходи щодо санації і дренування черевної порожнини. Найбільш важкий момент операції - оптимальний доступ до МА. Тільки внебрюшінное розтин абсцесів запобігає забрудненню вільної черевної порожнини гноєм. Однак таке розтин можливо, якщо абсцеси безпосередньо прилягають до парієтальноїочеревині і спаяні з нею. Найчастіше ж абсцеси розташовуються між петлями кишок, і останні своїй стінкою прилягають до парієтальноїочеревині. У цих випадках розтин абсцесів без входу в вільну черевну порожнину практично неможливо.
При МА черевну стінку пошарово розсікають найліпшим доступом до зони патологічного процесу, що дозволяє зробити повноцінну санацію.
Через центр вибухне пальпируемого освіти після відмежування кожного розрізу тупим шляхом роз'єднують кишкові петлі, гній аспирируют отсосом. Проводять санацію порожнини гнійника і її дренування двухпросветной трубкою по H.H. Каншин. При необхідності вводять відмежовує тампони. В післяопераційному періоді застосовують проточное промивання абсцесів розчинами антисептиків (фурациліну, хлоргексидину, диоксидина).
Більш важким є розтин без інфікування вільної черевної порожнини МА, розташованих в глибині між петлями кишок і не межують з парієтальної очеревиною.
Слід подбати про ретельну ізоляції операційної рани, з тим щоб уникнути попадання гнійного вмісту у вільну черевну порожнину. Випорожнивши гнійник, порожнину дренують рукавиць-марлевим тампоном. Жорсткі гумові дренажні трубки застосовувати не слід, так як це може призвести до утворення пролежня і кишкового свища. Застосування сігаровідних дренажів, марлевих тампонів і перчаточной гуми обгрунтовано при неусунення джерела перитоніту, невпевненості в надійності гемостазу, необхідності обмеження вільної черевної порожнини. Тампони видаляють на 3-5-е, а гумові випускники - на 7-10-у добу після операції.
МА, що розташовуються в бокових каналах черевної порожнини, краще розкривати внебрюшинно. Проводять косою розріз в безпосередній близькості від передневерхней клубової кістки, відповідної середньої довжині розрізу. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину і апоневроз зовнішнього косого м'яза живота. Тримаючись ближче до кістки таза, тупо просуваються вглиб і потім медіально в сторону абсцедіровать інфільтрату крізь инфильтрированную занедбану клітковину розкривають гнійник, спорожняючи і дреніруем його. Дренажі змінюють на 5-6-й день після операції.
У випадках глибокого межпетлевих розташування гнійника спочатку доводиться вдаватися до розтину черевної порожнини. При множинних МА завжди показано широке серединне повторне чревосечение.
Дренування черевної порожнини при широкій лапаротомії здійснюється способом з 4 окремих розрізів. У нижні контрапертури вводяться рукавиць-трубчасті дренажі, в верхні - поліхлорвінілові трубки. Після розтину великих абсцесів до цього місця додатково підводять дренажні двопросвітні трубки.
Лапаротомного рана незалежно від її розміри не вшиваються. Петлі кишок ховаються марлевими тампонами або поролоном з вініліном. В подальшому проводиться щоденна ревізія порожнин абсцесів зміною тампонів з розчинами антисептиків. У післяопераційному періоді призначають антибіотики і антибактеріальні препарати, антшістамінние препарати, корекцію волемических і електролітних порушень шляхом активної інфузійної терапії, іммуностімуляцню і иммунокоррекцию.
Антибіотики призначають з урахуванням чутливості до них мікрофлори вмісту абсцесів. Для стимуляції иммунореактивности застосовують декаріс, переливання гіперімунною плазми і антистафилококкового γ-глобуліну.
Таким чином, МА - це одне з найважчих ускладнень після оперативних втручань на органах черевної порожнини. Для їх діагностики та адекватної санації необхідний тільки широкий внутрішньочеревної доступ. Профілактика МА - це своєчасне видалення вогнищ інфекції з черевної порожнини: ретельна санація і її адекватне дренування, надійний гемостаз, обережне поводження з тканинами при виконанні оперативних втручань.