Міокардит - ураження серцевого м'яза, міокарда. Зазвичай ураження носять запальний характер.
причини міокардиту
Інфекційні причини виникнення міокардиту протягом останніх десятиліть вивчені досить докладно, встановлено, що захворювання викликається найрізноманітнішими вірусами, мікробами, рикетсіями, грибками і найпростішими.
Доведено, що найбільшою кардиотропного мають віруси, а вірусна етіологія міокардитів вважається найбільш аргументованою.
На доказ вірусної теорії міокардитів наводять такі аргументи:
- висока захворюваність міокардиту в період вірусних епідемій;
- виявлення вірусів в носоглотці і випорожненнях хворого протягом першого тижня гострого міокардиту поява в крові титру противірусних антитіл починаючи з 2-3 тижні після розвитку гострого міокардиту;
- виділення з міокарда вірусів і вірусних агентів;
- при міокардитах, пов'язаних з вірусною інфекцією в біоптатах серця виявлені запальні зміни.
Міокардит може виникнути і при одночасному впливі двох і більше різних інфекцій, коли одна з них, як правило, створює умови для ураження міокарда, а інша є прямою причиною поразки
види міокардиту
Розрізняють такі види міокардиту:
- ревматичний;
- інфекційний (вірусний, бактеріальний, рикетсіозний і ін.);
- алергічний (лікарський, сироватковий, поствакцинальний, трансплантаційний);
- при дифузних захворюваннях сполучної тканини, травмах, опіках, дії іонізуючої радіації;
- ідіопатичний (тобто нез'ясованої природи) міокардит Абрамова - Фідлера.
симптоми міокардиту
Дифузний міокардит характеризується дилатацією камер серця і серцевою недостатністю. При інфекційному міокардиті зазвичай домінують симптоми інфекційного захворювання (лихоманка). Найбільш часто зустрічаються симптоми - слабкість, стомлюваність, задишка, серцебиття, порушення ритму серця. Так само часто зустрічаються дискомфорт і різноманітні болі в грудній клітці. Інфекційний міокардит також може протікати безсимптомно.
Інфекційно-алергійний міокардит (найбільш поширена форма неревматичного міокардиту) починається на відміну від ревматичного, як правило, на тлі інфекції або незабаром після неї.
Відзначається нездужання, біль в області серця, іноді завзята, серцебиття і «перебої», задишка, в ряді випадків помірний біль в суглобах. Температура тіла частіше субфебрильна або нормальна.
Початок захворювання може бути малосимптомно або прихованим. Ступінь вираженості симптомів значною мірою визначається поширеністю і гостротою прогресування процесу. При дифузних формах порівняно рано збільшуються розміри серця.
Важливими, але не постійними ознаками міокардиту є порушення серцевого ритму (тахікардія, рідше брадикардія, ектопічні аритмії) і провідності, а також пресистолический, а в більш пізніх стадіях протодиастолический ритм галопу.
Ідіопатичний міокардит відрізняється більш важким, іноді злоякісним перебігом з розвитком кардиомегалии (внаслідок різко вираженою дилатації серця), важких порушень ритму і провідності, серцевої недостатності.
Нерідко утворюються пристінкові тромби в порожнинах серця з тромбоемболії по великому і малому колах кровообігу.
При міокардитах, пов'язаних з колагеновими захворюваннями, вірусною інфекцією (віруси групи Коксакі та ін.), Нерідко розвивається супутній перикардит.
Перебіг міокардиту може бути гострим, підгострим, хронічним (рецидивуючим).
діагностика міокардиту
Фізикальне дослідження варіюють від помірної тахікардії до симптомів декомпенсованої право-і лівошлуночкової недостатності (набухання шийних вен, набряки, ослаблення I тону, ритм галопу, систолічний шум на верхівці, застійні явища в легенях).
ЕКГ: зазвичай відзначаються минущі неспецифічні зміни сегмента ST і зубця T. Нерідко у хворих на гострий міокардит реєструються патологічні зубці Q і зменшення амплітуди зубців R в правих грудних відведеннях (V1-V4). Оскільки в гострій фазі міокардиту активність серцевих ізоферментів зазвичай підвищена, це в сукупності з зазначеними змінами ЕКГ може спричинити помилковий діагноз інфаркту міокарда. Часто зустрічаються шлуночкова і надшлуночкова екстрасистолія, рідше - порушення атріовентрикулярної провідності. Епізоди миготливої аритмії, а також блокади ніжок пучка Гіса (частіше лівої), що свідчать про просторості поразки міокарда, вказують на несприятливий прогноз.
ЕхоКГ: в залежності від тяжкості процесу виявляється різна ступінь дисфункції міокарда (дилатація порожнин серця, зниження скорочувальної функції, нерідко сегментарного характеру, порушення діастолічної функції). У хворих з підгострим і хронічним міокардитом, так само як і при ДКМП, виявляється значна дилатація порожнин серця.
Частою знахідкою є внутрішньопорожнинні тромби.
Ізотопне дослідження серця: з 67Ga, 99mTc_пірофосфатом і моноклональними антитілами до актоміозину, міченими 111In, магнітно-резонансна томографія, позітронноеміссіонная томографія дозволяють візуалізувати зони ушкодження і некрозу міокарда.
Ендоміокардіальної біопсії: В даний час вважається, що діагноз «міокардит» може бути підтверджений тільки даними ендоміокардіальної біопсії, яка, однак, дає багато помилково негативні і сумнівних результатів. При оцінці результатів біопсії, як правило, використовуються Далаському діагностичні критерії.
Міокардит вважається певним при наявності запальної клітинної інфільтрації (не менше 3-5 лімфоцитів в полі зору світлового мікроскопа) і некрозу або пошкодження кардіоміоцитів. Виявлення клітинної інфільтрації і незмінених кардіоміоцитів відповідає сумнівному діагнозу. Дані повторної біопсії міокарда дозволяють оцінити динаміку і результат процесу і говорити про триваюче, дозволяється або дозволити міокардит. За кількістю інтерстиціальних запальних клітин і їх якісним складом, а також поширеності і тяжкості деструктивних змін кардіоміоцитів, наявності некротизованих кардіоміоцитів можна судити про ступінь гостроти міокардиту.
Посівів крові: за допомогою посівів крові і інших біологічних рідин можна підтвердити вірусну етіологію міокардиту, на яку також вказує чотириразове підвищення титру антитіл до вірусів в період одужання в порівнянні з гострим періодом. У детекції та ідентифікації інфекційного агента особливе місце належить найбільш сучасному молекулярно-біологічного методу полімеразної ланцюгової реакції.
Важливе значення має динамічне комплексне дослідження імунологічних показників.
лікування міокардиту
Основна увага приділяється етіотропної терапії та лікування ускладнень.
Зазвичай показана госпіталізація. Заходи загального характеру включають постільний режим, інгаляцію кисню і прийом нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ).
За сучасними уявленнями лікування вірусного міокардиту має будуватися з урахуванням фази патологічного процесу. За результатами великих міжнародних досліджень, застосування імуносупресивної терапії виправдано при наявності аутоімунних порушень.
Етіотропне лікування міокардиту
Ентеровіруси (віруси Коксакі A і B, ECHO-віруси, вірус поліомієліту). Найчастіша причина інфекційного міокардиту. Лікування: підтримуюча терапія. Обмежити фізичне навантаження. Глюкокортикостероїди (ГКС) не показані. Одужання зазвичай настає протягом декількох тижнів, однак порушення за даними ЕКГ і ЕхоКГ можуть зберігатися протягом декількох місяців
Вірус епідемічного паротиту, кору, краснухи. Лікування: підтримуюча терапія. Імунізація з метою первинної профілактики.
Віруси грипу, A і B. Лікування: римантадин, 100 мг всередину 2 рази на добу протягом 7 діб з моменту появи симптомів. Імунізація з метою первинної профілактики. Ремантадин застосовують при грипі А, лікування починають не пізніше 48 годин з моменту появи симптомів. Рибавірин активний in vitro також по відношенню до вірусів грипу В, проте його ефективність не доведена (не затверджений FDA).
Вірус лихоманки Денге. Захворювання протікає з лихоманкою і висипом, переносники - комарі. Лікування: підтримуюча терапія.
Вірус varicella zoster (вітряна віспа, оперізувальний лишай), вірус простого герпесу, вірус Епштейна - Барр, цитомегаловірус. Лікування: ацикловір, 5-10 мг / кг, внутрішньовеннаінфузія кожні 8 ч. Ганцикловір, 5 мг / кг, внутрішньовеннаінфузія кожні 12 год. При міокардиті, викликаному вірусом varicella_zoster і вірусом простого герпесу, призначають ацикловір, при цитомегаловірусної інфекції - ганцикловір або фоскарнет.
ВІЛ. Поразка серця при ВІЛ-інфекції розвивається в 25-50% випадків, джерело інфекції - саркома Капоші або опортуністична інфекція. У 90% випадків міокардит протікає безсимптомно. Лікування: зидовудин, 200 мг всередину 3 рази на добу (на жаль, зидовудин може сам по собі викликати міокардит).
2. Mycoplasma pneumoniae. Прояви різноманітні і включають лихоманку, пневмонію, висип. Часто міокардиту супроводжує перикардит. Лікування: еритроміцин, 0,5-1,0 г, внутрішньовеннаінфузія кожні 6 ч.
3. Хламідії. Рідкісна причина міокардиту. Лікування: доксициклін, 100 мг, внутрішньовеннаінфузія кожні 12 год.
4. Рикетсії. Найбільш часто міокардит виникає при цуцугамуши. Лікування: доксициклін, 100 мг, внутрішньовеннаінфузія кожні 12 год.
5. Borrelia burgdorferi (хвороба Лайма). Переносники інфекції - іксодові кліщі. Захворювання починається з висипки (хронічної мігруючої еритеми). Через кілька тижнів або місяців з'являються неврологічні симптоми (менінгоенцефаліт, двостороннє ураження лицьового нерва, радикуліт), артрити (асиметричне ураження великих суглобів), ураження серця (порушення провідності, аж до повної атріовентрикулярної блокади). Лікування: цефтріаксон, 2 г, внутрішньовеннаінфузія 1 раз на добу або бензилпеніцилін, 18-21 млн МО / добу, внутрішньовеннаінфузія, розділена на 6 доз.
6. Інші бактерії Безпосереднє впровадження збудника (Staphylococcus aureus). Часто відбувається діссемінірованіе інфекції з формуванням абсцесів в інших органах. Лікування: до визначення чутливості до антибіотиків - ванкоміцин. Дія токсинів Corynebacterium diphtheriae. Поразка серця відзначається в 20% випадків. Виникає в кінці першого тижня і є найчастішою причиною смерті від дифтерії. Лікування: антибіотикотерапія + екстрене введення протидифтерійної сироватки. Імунізація з метою первинної профілактики.
7. Грибки. Лікування: амфотерицин B. Якщо збудником є Cryptococcus neoformans (найчастіший збудник), то лікування: внутрішньовеннаінфузія амфотерицина B, 0,3 мг / кг / сут, + фторцітозін, 100-150 мг / кг / добу всередину в 4 прийоми.
8. Найпростіші і гельмінти.
Trypanosoma cruzi (хвороба Чагаса). Основна причина дилатаційноюкардіоміопатії в Центральній і Південній Африці. Гостра інфекція, що викликається укусами літаючих клопів. Зазвичай проявляється лихоманкою, міалгією, гепатомегалією і спленомегалією, міокардитом. Залежно від місця укусу можливий односторонній періорбітальний набряк (симптом Романьї) або ураження шкіри (чагома). Через кілька років після зараження може розвинутися ДКМП, яка, зокрема, проявляється двухпучковой блокадою, передсердними і шлуночковими порушеннями ритму і тромбоемболії. Лікування: підтримуюча терапія.
Trichinella spiralis (трихінельоз). Ознаки міокардиту (задишка, серцебиття, біль у грудях) з'являються через 3-4 тижні після міопатії і еозинофілії. Лікування: у важких випадках показані ГКС. Ефективність мебендазола і тіабендазол не доведена.
Toxoplasma gondii. Найчастіше спостерігається при імунодефіцитних станах, особливо у ВІЛ-інфікованих. Лікування: піриметамін (початкова доза 100 мг / добу всередину, потім 25-50 мг / добу) + сульфадіазин (1-2 г всередину 3 рази на добу), 4-6 тижнів. Фолієва кислота, 10 мг / добу, для профілактики гноблення кровотворення.
9. Системний червоний вовчак. Міокардит зазвичай поєднується з полисерозитом, артритом, активним васкулітом. Буває також перикардит і асептичний тромбоендокардіт (Лібмана - Сакса). Лікування: НПЗЗ. У важких випадках призначають ГКС, при неефективності ГКС - імунодепресанти.
10. Ревматоїдний артрит. Лікування: НПЗЗ. У важких випадках призначають ГКС, при неефективності ГКС -іммунодепрессанти.
11. Тиреотоксикоз. Виявляється слабкістю, тремором, дратівливістю, синусовою тахікардією, миготливою аритмією. Лікування: антитиреоїдну препарати або хірургічне лікування.
12. Ревматизм. Зазвичай проявляється панкардітом. Лікування: саліцилати, у важких випадках - ГКС.
13. Алергічні реакції, джерелом яких можуть бути сульфаніламіди, метилдофа, пеніциліни, тетрациклін, укуси комах і т. Д. Необхідний детальний анамнез. Лікування: усунення алергену, H1-блокатори.
14. Токсична дія лікарських, наркотичних та інших засобів (алкоголь, кокаїн, фторурацил, циклофосфамід, доксорубіцин, стрептоміцин, аміносаліцилова кислота). Зазвичай крім міокардиту є й інші ознаки токсичної дії перерахованих коштів. Лікування: усунення причини токсичної дії.
15. Синдром Кавасакі. Крім міокардиту можуть розвиватися аневризми коронарних артерій. Лікування: саліцилати і внутрішньовенне введення імуноглобуліну.
16. Гигантоклеточний міокардит. Зустрічається, як правило, у людей середнього віку. Часто супроводжується серцевою недостатністю, аритміями, може швидко закінчитися смертю. Лікування: підтримуюча терапія.
17. Променевий міокардит. Веде до ексудативно-констриктивному перикардиту і рестриктивної кардіоміопатії. Лікування: у важких випадках показані ГКС.
18. Відторгнення трансплантата. Частіше розвивається в перші 3 міс після трансплантації серця. Метод діагностики - біопсія міокарда. Симптоми часто неспецифічні (втома, нездужання) і можуть з'являтися відносно пізно. Лікування: високі дози кортикостероїдів внутрішньовенно (пульстерапия) або всередину. У важких випадках і при неефективності ГКС призначають антітімоцітарний глобулін (антилімфоцитарну імуноглобулін) і / або муромонаб-CD3.
19. Вагітність. Міокардит виникає за 1 міс до пологів або протягом 5 місяців після пологів, виявляється порушенням систолічної функції обох шлуночків і аритмії. Лікування: підтримуюча терапія.
20. Феохромоцитома. Виявляється артеріальною гіпертонією з частими кризами, нападами головного болю, пітливістю і серцебиттям. Лікування: бета-адреноблокатори і / або хірургічне лікування.
У більшості випадків міокардит протікає безсимптомно і закінчується повним одужанням. Якщо є клінічні прояви, прогноз гірше: одужання настає тільки в половині випадків, у решти розвивається дилатаційна кардіоміопатія.
Порушення ритму серця можуть призвести до раптової смерті.
Відомі вкрай важкі варіанти перебігу міокардиту з швидким прогресуванням рефрактерної серцевої недостатності і летальним результатом.
Найбільш несприятливий прогноз гігантоклітинної міокардиту типу Абрамова - Фідлера.
Гігантоклітинна і лимфоцитарная форма міокардиту вимагають пересадки серця. Без пересадки тільки 11% хворих гігантоклітинним міокардитом живуть більше 4 років.
Народні засоби для лікування міокардиту
- Приймати по 1 чайній ложці квіткового меду 2-3 рази на день з молоком, сиром, фруктами. З гарячим чаєм або молоком мед приймати не можна, так як це може призвести до надмірного потовиділення і посиленій роботі серця.
- 3-4 кущика лісової суниці разом з коренем заварити в чайнику і пити як чай з цукром. Курс - 1 місяць.
- Щодня їсти горіхи, родзинки і сир. Така їжа зміцнює серцевий м'яз. За 1 прийом з'їдати 30 г ядер волоських горіхів, 20 г родзинок і 20 г сиру.
- Залити 1 склянкою окропу 1 столову ложку подрібненого кореня шипшини і кип'ятити на малому вогні 5 хвилин. Пити відвар напівгарячим як чай по 3 склянки в день протягом 2 тижнів.
- Для нормалізації серцевої діяльності: жменю квіток шипшини (бажано свіжих) залити 0,5 л окропу, настоювати 30- 60 хвилин, процідити. Приймати по 1 столовій ложці 3 рази на день за 30 хвилин до їжі протягом 1 місяця.
- Потовкти 0,5 кг стиглих плодів глоду, додати 0,5 склянки води, нагріти до 40 ° С і віджати сік. Пити по 1 столовій ложці 3 рази на день перед їжею.
- Залити 1 столову ложку сухих плодів глоду 1 склянкою окропу, настоювати 2 години в теплому місці, процідити. Приймати по 1 -2 столові ложки 3-4 рази на день до їди.
Корисні продукти при міокардиті
З корисних продуктів слід зазначити одночасний прийом меду разом з фруктами, молоком або сиром. Досить буде 1 чайної ложки меду по 2-3 рази за день, тільки не з гарячою рідиною, щоб не викликати надмірного потовиділення і навантаження на міокард.
Користь в зміцненні серцевого м'яза принесе також спільне щоденне вживання родзинок з сиром і горіхами в пропорції 30:20:20.
Мед також поєднують з лимоном і березовим соком, який збирається самостійно навесні. Він насичений не тільки солями і мікроелементами, а й органічними кислотами і фітонцидами. 200 мл соку випивається разом з 1 столовою ложкою меду і маленьким об'ємом соку лимона протягом 2 тижнів.