Мікроскопічного дослідження повинні бути піддані всі порції жовчі, що містять зважені пластівці слизу і / або осад на дні пробірок. При цьому необхідно враховувати, що протеолітичний фермент підшлункової залози трипсин знаходиться в активному стані і швидко розщеплює клітинні елементи. Мікроскопічне дослідження жовчі необхідно проводити негайно, у міру отримання чергової пробірки (фракції), так як вже через кілька хвилин клітинні елементи дванадцятипалої кишки і жовчовивідної системи, укладені в пухку слиз, будуть частково або повністю лизировать. Довго зберігаються в дуоденальному вмісті клітинні елементи дихальних шляхів (носова слиз, мокрота), укладені в густу і щільну слиз. При тривалому стоянні in vitro порушується колоїдна стабільність отриманої жовчі, з розчину випадають кристали жовчних кислот або холестерину, а білірубін окислюється до биливердина, що супроводжується позеленінням жовчі.
Методика приготування препаратів
Вміст пробірки виливають в чашку Петрі, поставлену на чорний аркуш паперу. Піпеткою послідовно витягають зважені пластівці слизу, складають з них нативний препарат і накривають покривним склом.
З осаду, що утворився на дні пробірки, потрібно приготувати окремий препарат.
Слиз, виявлена в тій чи іншій фракції дуоденального вмісту, може ставитися не тільки до ураженої запальним процесом жовчовивідної системі (внутрішньо-і позапечінкових жовчних протоків, жовчного міхура, загальним жовчному проходу). Під час дуоденального зондування одноканальним тонким зондом в дванадцятипалу кишку потрапляють слина, носова слиз, мокрота, шлункова слиз. Отже, лейкоцити, виявлені в слизу дуоденального вмісту, можуть не свідчити про запалення дванадцятипалої кишки і жовчовивідної системи. Походження лейкоцитів допомагають встановити виявлені клітини епітелію і інші елементи.
Слиз з дихальних шляхів просякнута бульбашками повітря, тому вона завжди знаходиться на поверхні пробірки з дуоденального вмісту. Цю слиз перед мікроскопією необхідно видалити за допомогою піпетки.
Якщо елементи слизу потрапили в приготовані для мікроскопії препарати, слід враховувати наступні ознаки:
• лейкоцити слини і носової слизу розташовані на тлі плоского епітелію і великої кількості бактерій;
• лейкоцити мокротиння розташовані на тлі миготливого епітелію, альвеолярнихмакрофагів і мієліну;
• лейкоцити шлункового слизу представлені голими сегментованими ядрами на тлі епітелію у вигляді однакових за розміром дрібних овальних голих ядер (що не відносяться до жовчовивідної системі та дванадцятипалій кишці лейкоцити в бланк-відповідь не вносити!);
• пофарбовані жовчю вільно лежать лейкоцити діагностичного значення не мають;
• мертві лейкоцити з будь-якого вогнища запалення, що потрапили в жовч, відразу забарвлюються жовчю в жовтий або темно-жовтий колір;
• лейкоцити, що знаходяться в стані парабиоза, що не забарвлюються.
патологія
При запаленні внутрішньопечінкових ходів (холангите, холангіогепатіт) лейкоцити поєднуються з низьким прізматігескім епітелієм, що вистилає внутрішньопечінкові ходи.
Цей епітелій має висоту 15-18 мкм, ядра розташовані близько до основи клітин. Однак якщо в слизу даної порції виявляють у великій кількості тільки низький циліндричний епітелій, діагноз холангіту або холангіогепатіта не виключається, так як лейкоцити зазвичай руйнуються безпосередньо під жовчних ходах.
Низький прізматігескій епітелій виявляють при холангіті або холангио-гепатиті в пластівцях слизу пегеногной желгі (порції жовч «С»). При холедоха (запаленні загальної жовчної протоки) лейкоцити поєднуються зі «спігегним» епітелієм, що вистилає загальний жовчний протік (довгим і вузьким циліндричним епітелієм висотою до 40-50 і шириною 5-6 мкм). При холедоха лейкоцити зі «спігегним» епітелієм виявляють в пластівцях слизу в усіх фракціях порцій жовчі «А», «В» і «С» або представлені дрібнозернистої масою в результаті їх розпаду. Велика кількість цього епітелію, що покриває все поле зору, навіть без поєднання з лейкоцитами дозволяє поставити або підтвердити діагноз холедохіта.
При холециститі ціліндрігескій епітелій, що вистилає жовчний міхур, в порції жовчі «В» виявити практично не вдається, так як відірваний при запаленні циліндричний епітелій жовчного міхура і лейкоцити руйнуються in vivo безпосередньо в жовчному міхурі і в порції жовчі «В».
При холециститі під час операції лейкоцити виявляють не в просвіті, а безпосередньо в запаленої стінки жовчного міхура, що підтверджується при мікроскопії жовчі, отриманої при пункції жовчного міхура перед його видаленням.
Про холециститі при дуоденальному зондуванні можна судити по темно-зеленою або зеленуватою забарвленням щойно отриманої міхурово порції жовчі.
Лейкоцити при запаленні дванадцятипалої кишки, дуоденіт розташовані на тлі ціліндрігеского кутикулярного епітелію. На вільної, обращен¬ной в порожнину дванадцятипалої кишки поверхні цього епітелію є досить товста кутикула, що утворює покреслену облямівку, добре помітну в нативних препаратах. Кутикула складається з мережі тонких перекладин, між якими знаходяться вузькі канальці. Через ці канальці відбувається всмоктування. Циліндричний кутикулярний епітелій має висоту 45-52 мкм, ширину в апікальній частині 12-16 мкм, великі ядра овальної форми, веретеноподібно видавлюють нижню частину клітин.
При дуоденіт в слизу всіх фракцій дуоденального вмісту виявляють скупчення і великі пласти кутикулярного епітелію у вигляді живоплоту або пчелі¬них сот. Епітелій дванадцятипалої кишки постійно травмується кислим вмістом шлунку, тому в нормі він повністю оновлюється протягом 2 діб.
Головні критерії приналежності лейкоцитів жовчі - умови і фон їх виявлення. Лейкоцити з жовчних проток і дванадцятипалої кишки виявляють у слизу на тлі циліндричного епітелію відповідної ділянки. Вони зазвичай безбарвні або злегка жовтуваті, зернисті, швидко під-Вергал протеолизу. У хворих з явною патологією жовчовивідної системи доводиться довго і наполегливо шукати лейкоцити на тлі епітелію загальної жовчної протоки і епітелію дрібних жовчних проток. Найчастіше виявляють тільки слиз, що містить мелкозернистую масу, розташовану у вигляді дрібних зернистих плям, що віддалено нагадують контури циліндричного епітелію і лейкоцитів. Такі препарати отримують з фракцій, несвоєчасно підготовлених для мікроскопії. При холангіті та холецистит септичного характеру і застої жовчі лейкоцити і епітелій загальної жовчної протоки і жовчного міхура можуть покривати в нативних препаратах все поля зору.
У слизу дуоденального вмісту (порції жовчі «А» і / або «С») обнаружи-вают круглі, досить великі (до 18-22 мкм) клітини, що отримали назву лейкоцітоідов, що представляють собою округлий циліндричний епітелій дванадцятипалої кишки. У препаратах, забарвлених АЗУР Н-еозином, в цих клітинах добре визначаються 3-4 фрагмента ядра, що втратив специфічну структуру хроматину (каріорексис). Серед лейкоцітоідов можна виявити еозинофіли і лімфоцити. Якщо мікроскопісту приймає лейкоцітоіди за лейкоцити, це призводить до гіпердіагностики запальних процесів в жовчовивідної системі та дванадцятипалій кишці.
Частина лейкоцітоідов в бистрооттекающіх порціях жовчі «В» і «С» може бути міхура походження. Виділення пластівців слизу з лейкоцітоідамі спостерігається як в нормі, так і при патології. Особливо велика кількість лейкоцітоідов в дуоденальному вмісті спостерігається у молодих людей з підвищеною нейрогуморальної подразливістю.
Діагностичне значення мають такі осадові освіти:
• мікроліти;
• білірубіната кальцію;
• кристали холестерину;
• кристали жирних кислот;
• кристали жовчних кислот.
При великій кількості осадових утворень на дні пробірки утворюється осад, з якого необхідно приготувати нативний препарат. Для цього краплю осаду наносять на предметне скло і накривають покривним склом.
Мікроліти - темнуваті, заломлюють світло округлі або багатогранні освіти, їх виявляють частіше в порції жовчі «ВС», т. Е. В жовчі, що надходить в дванадцятипалу кишку в кінці міхура рефлексу, але іноді і в порції жовчі «А» у хворих з клінічно вираженою патологією жовчовивідних шляхів. У Мікроліти округлої форми (сферомікролітах) визначається концентрическая структура. До складу сферомікролітов входять слиз, вапно і невелика кількість холестерину.
Кристали холестерину - безбарвні, прозорі, прямокутної форми пластинки, зазвичай з виїмками у вигляді сходинок. Кристали холестерину раство-ряют в концентрованої сірчаної кислоти з утворенням сполук червоного кольору. Кристали холестерину іноді зустрічаються в нормі у практично здорових людей, жінок - за 3-4 дні до початку менструального циклу, лихоманить хворих. Іноді холестерин випадає в осад у чистих порціях жовчі при їх тривалому зберіганні.
Білірубіната кальцію - бурі, жовті або чорні грудочки, грудочки пігменту, зустрічаються у великій кількості в порції жовчі «А» у літніх людей, стра-дають захворюваннями печінки, тривалим неповним застоєм жовчі і її інфікуванням (бактеріохоліей). Білірубіната кальцію в окремих пластівцях слизу, часто в поєднанні з кристалами холестерину і крупинками жовчних кислот, служить основою для утворення каменів. Білірубіната кальцію в нормі не зустрічається.
Кристали желгних кислот - дрібні, блискучі, коричневі, яскраво-жовті або сірі зернятка, часто покривають всі поля зору в слизу нативного пре-Параті. Велика кількість аморфних кристалів вільних жовчних кислот спостерігається в дуоденальної жовчі (порції жовчі «А») при домішки кислого шлункового соку. При цьому дуоденальная жовч стає рівномірно каламутною, а на дні пробірки накопичується рясний осад. Результати дослідження забрудненої шлунковим соком жовчі в бланк-відповідь не вносяться.
Солі жовчних кислот входять до складу жовчних каменів, тому виявлення в незабруднених фракціях порції жовчі «А» при pH 7,0-7,5 і відносної щільності 1,010 г / л рясного осаду, що складається з жовчних кислот, свідчить про діскрініі.
Кристали жирних кислот - довгі ніжні голки, часто згруповані в пучки. Якщо кристали жирних кислот виявлені тільки в порції жовчі «В», то, ймовірно, це пов'язано зі зниженням pH міхурово жовчі за рахунок запального процесу, а також зменшенням їх розчинності в жовчі. Жирні кислоти у великих кількостях отщепляются від лецитину жовчі під впливом ферменту - лецитинази, активність якої збільшується в присутності солей дезоксихолевої кислоти, глутамінової кислоти і бактерій. У анацидном шлунковому соку міститься багато жирних кислот, їх в процесі дуоденального зондування одноканальним зондом виявляють в працях жовчі «А», «В» і «С».
Дослідження слизу грає важливу роль при мікроскопії дуоденального вмісту. В нативному препараті вона може бути виявлена у вигляді білої або жовтої маси, грудок, плівок або обривків плівок. Про походження слизу можна судити по виявленим в ній епітеліальних клітин, що належать до того чи іншого відділу жовчовивідної системи або дванадцятипалої кишки, а також кристалів, мікроліти і іншим клітинним і неклітинним елементів, що не відносяться до жовчовивідної системі.