Перфорація кореневого каналу є одним із частих ускладнень як первинного, так і вторинного ендодонтичного лікування. Перфорація повідомляє дно порожнини або кореневого каналу з періодонтальна тканинами, вони призводять до розвитку запального процесу в періодонті і руйнування зв'язкового апарату з подальшою втратою зуба.
Тому головне завдання лікаря при виявленні повідомлення з періодонтом - забезпечити бар'єр, що попереджає попадання інфекції з порожнини в періодонт.
Мета роботи - дослідити методи закриття ендодонтичних перфораций, їх переваги та недоліки.
Залежно від локалізації перфорації можуть перебувати в коронкової частини, середньої третини і апікальної частини. І методи лікування багато в чому залежать від локалізації і від розміру перфорації.
Чим більше перфораційні отвір, тим гірше прогноз лікування. При величині більше 2 мм прогноз консервативного лікування ендодонтичних перфораций досить сумнівний.
Локалізація перфораций також впливає на успіх лікування, по локалізації виділяють перфорації:
На етапі розкриття порожнини зуба зайве видалення тканин веде до витончення стінок і може привести до коронкової перфорацією, сполученими з областю фуркации, або з періодонтальна тканинами на рівні шийки зуба. Фуркаціонние перфорації можуть також спілкуватися з гирлом кореневого каналу - такі фуркаціонние перфорації вважаються ускладненими.
Перфорація дна і стінок порожнини зуба може статися в ході пошуку гирл кореневих каналів і їх розширення, при поганому огляді дна порожнини зуба в результаті неадекватного формування доступу до кореневих каналів.
- Гирлові - на рівні гирла кореневого каналу.
Надмірне поздовжнє розширення каналу в середній третині може викликати стрічкову перфорацію (stripping) внаслідок надлишкового видалення дентину в області внутрішньої кривизни.
Перенесення каналу (transportation) зазвичай відбувається в викривлених, склерозованих каналах або при повторному ендодонтичного лікування, коли в каналі присутній оптоволоконний штифт, або уламок інструмента.
«Зіппінга» - освіту апикального розширення (zipping, елліптація) - ефект воронки, який найчастіше утворюється в викривлених каналах, під час обробки яких, зісковзування кінчика інструменту при обертанні утворює воронку, причому від особливості інструменту залежить форма воронки.
Руйнування анатомічного (фізіологічного) звуження - відбувається при неправильному визначенні робочої довжини, також при використанні техніки step back, в процесі розширення і випрямлення каналу його робоча довжина може трохи зменшиться, що також призведе до руйнування анатомічного звуження, якщо подальша обробка каналу буде проводитися на колишню робочу довжину.
Якщо перфорації в області біфуркації, то найпоширенішими методами її закриття вважаються пломбування амальгамою, МТА, також відомі методи закриття волокнистих углесорбентом, обробленим Етоній і полімерною стрічкою, просоченої світлотверднучий адгезивом.
- Амальгаму часто використовували раніше для закриття фуркаціонних перфораций так як вона не боїться ні крові, ні вологи. Амальгама застосовується не тільки для закриття перфорацій, але і для ретроградного пломбування кореневого каналу протягом багатьох років завдяки тому, що стоматологам добре знайома техніка робота з амальгамою і вона рентгеноконтрастність.
Недоліками цього методу є складність контролю заповнення перфорації досить пластичної амальгамою, крім того в короткострокових дослідженнях доведено несприятливий відповідь тканин на пломбування амальгамою, що пов'язано з тим, що амальгама викликає погані тканинні реакції біосумісності, а також виявлено наявність слідів амальгами в тканини на деякій відстані від місця пломбування. Крім того, амальгама може змінювати колір твердих тканин, викликати явища гальванизма і вона не має надійної адгезії до тканин зуба. Також важливо пам'ятати, що якщо амальгама випадково вийде в періодонтальні тканини, то в кістки швидко утворюється дефект.
Недоліком такого методу вважається пластичне стан углесорбента при пломбуванні, а також недостатній герметизм закриття внаслідок порізно структури углесорбента, відсутності надійної адгезії до тканин зуба і його невисокою механічної міцності.
Через цю прокладку вводять напрямні срібні штифти, змочені фотоотверждаемим адгезивом (наприклад, Optibond, Kerr) у гирлову третину каналів і засвічують фотополімерізаторомв протягом 20 сек для фіксації штифтів в прокладці. Потім витягають прокладку «спаяні» разом з штифтами і змочують її цілком адгезивом, після чого знову накладають всю конструкцію на дно і гирла і засвічують протягом 20 секунд, після чого відновлюють прохідність каналів витягуючи напрямні штифти, потім пломбують кореневі канали стандартними способами.
Суть закриття перфорації полягає в тому, щоб забезпечити бар'єр, що попереджає попадання інфекції і пломбувального матеріалу в періодонтальні тканини.
Для вирішення цієї проблеми R. R. Lemon був запропонований метод «внутрішньої матриці». Ця методика полягає в приміщенні в дефект резорбіруемой біосумісного матеріалу для гемостазу та запобігання виходу герметика в періодонт. Для цього можуть бути використані різні матеріали, але так як матеріал внутрішньої матриці не може бути прибраний після введення, то він повинен бути стерильним і біосумісним з тканинами. Наприклад, цинк-оксид-евгеноловой цемент (типу Super EBA) резорбируется без деструкції тканин періодонта. Після формування бар'єру поверх нього накладається не розсмоктується матеріал для герметичного закриття дефекту.
Раніше для закриття використовувалися такі матеріали як Calasept, IRM, Super EBA IBM, композити і стеклоїономерниє цементи. Головні негативні властивості цих матеріалів - мікроподтеканіе, токсичність, чутливість до вологи.
Також існує ряд матеріалів, які можна використовувати при закритті перфорації, такі як Тріоксідент (Владмива), Pro Root (Dentsply), Рутдент (Технодент), Аргецем (Владмива), Biodentin (Septodont), Aureoseal (OGNA), Рестапекс (LaTuS).
Якщо порівнювати їх між собою, то Тріоксідент має значну усадку при затвердінні, яка проявляється по межі контакту з тканинами зуба, що позначається на крайової проникності для рідких середовищ, але Агрецій і Pro Root протягом тривалого часу перебувають у пластичному стані (до 7 хв), Рутдент ( 3-5 хв), що викликає певні незручності в їх застосуванні,
Найбільш ефективним і біосумісним матеріалом для закриття перфораційного отвору все одно залишається мінеральний тріоксідний агрегат (МТА), головною особливістю цього матеріалу є те, що він замішується на воді і в процесі твердіння не боїться вологості і те, що на його поверхні відбувається цементогенез.
Порошок МТА є сумішшю гідрофільних часток трикальций силікату, трикальций алюмінату, трикальцію оксиду (звідси назва препарату: МТА - Мінеральний Триоксид Агрегат). В порошок введений оксиду вісмуту введений для рентгеноконтрастності, який з часом темніє і може забарвлювати тканини зуба.
Недоліками використання МТА вважаються труднощі маніпуляцій в області перфорації і тривалий час затвердіння (до 8 годин), яка призводить до необхідності відкладати реставраційні роботи на наступне відвідування.
У разі перфорації кореневого каналу область дефекту заповнюють тими ж матеріалами для пломбування, але техніка трохи складніше, так як основний канал також потрібно запломбувати, але для цього потрібно спочатку закрити область перфорації. Для того, щоб матеріал, яким ми закриваємо перфорацію не потрапив в основний канал, спершу частина основного каналу закриваємо гуттаперчей потрібного діаметра, яку потім (після закриття перфорації) потрібно видалити і запломбувати кореневий канал стандартним способом.
У разі знаходження перфорації в апікальної третини в викривленому каналі, або, коли неможливий доступ ортоградне, можливий доступ ретроградним шляхом. Тоді можна використовувати резекцію верхівки кореня з подальшим ретроградним пломбуванням (з використанням тих же матеріалів: МТА, амальгама).