симптоми спондилолистеза
- Скарги на біль в спині або нозі (бувають не завжди).
- посилення болю при розгинанні попереку і напруженість (спастичність) задньої групи м'язів стегна.
- Зсув одного з поперекових хребців вперед щодо нижчого хребця.
Відповідно до класифікації Уілтсі, виділяють п'ять типів спондилолістезу.
Тип I. диспластический, або вроджений, спондилолістез, - вроджене недорозвинення суглобових відростків хребців L5 і S1, що приводить до зісковзуванню хребця L5 з хребця S1. Тип II. спонділолізний спондилолистез, - зміщення вперед тіла хребця внаслідок дефекту в межсуставной частини дуги при збереженні нормального положення задніх елементів (заднього півкільця хребця). Дефект в межсуставной частини дуги може являти собою спонділолітіческій перелом, гострий перелом або подовження цілої, що не має дефектів межсуставной частини дуги. Тип III. дегенеративний спондилолістез, виникає у літніх і супроводжується артропатией міжхребцевих суглобів і стенозом хребетного каналу. Тип IV. травматичний спондилолістез, - це гострий перелом будь-якої частини хребця, за винятком межсуставной частини дуги. Тип V. патологічний спондилолистез, - це поразка ніжок або межсуставной частини дуги, обумовлене захворюванням кісток або пухлиною. У спортсменів зустрічається переважно спонділолізний спондилолистез, він і буде предметом нашого обговорення.
Спонділоліз і спонділолізний спондилолистез, мабуть, розвиваються у людей з генетичною схильністю і часто поєднуються. Спонділоліз зустрічається у 4-6% населення. Спондилолистез супроводжує 50-80% дефектів межсуставной частини дуги у спортсменів, за даними початкового рентгенологічного дослідження. У спортсменів, зайнятих у видах спорту високого ризику (футбол, в тому числі американський, гімнастика), спонділоліз і спондилолістез можуть виникати частіше, ніж серед людей, які не займаються спортом і не пред'являють характерних скарг. За даними нещодавно проведеного великого дослідження за участю старшокласників та студентів, які грають в американський футбол, у спортсменів зі спонділоліз або спондилолистезом в 2 рази частіше відзначаються напади болю в спині, ніж у спортсменів, які не мають цієї патології. Дослідження природного перебігу спондилолізу у молодих спортсменів показали, що приблизно в 40% випадків протягом найближчих 5 років з'являються ознаки прогресування, але прогресування невеликого (10%), що не викликає наростання симптомів.
клінічна картина
Анамнез і скарги
Зазвичай спортсмени звертаються з приводу болю в спині, але у значної частини хворих скарг не буває. Від чого залежить тяжкість проявів, сказати важко. У дослідженнях за участю молодих спортсменів зі спонділолізним спондилолистезом типові проблеми - біль і порушення працездатності - не зазначені. У спортсменів з спонділолізним спондилолистезом хребців L4-L5 (змішання більше 25%) або дегенеративними змінами міжхребцевого диска в місці зсуву скарги на біль в спині більш вірогідні. Однак навіть при болю в спині або нозі рідко бувають неврологічні порушення. Якщо вони виникають, то зазвичай відповідають корінцевим.
фізикальне дослідження
Фізикальне дослідження в більшості випадків малоинформативно. У підлітків зазвичай знаходять посилення болю при розгинанні попереку і спастичність (напруга) задньої групи м'язів стегна. Зменшення амплітуди рухів в поперековому відділі і болючість його при пальпації - характерні, але неспецифічні прояви спондилолістезу. При значному зміщенні (III або IV ступеня) можна пропальпувати уступ - поглиблення над остистихвідростком змістився хребця. Зміщення легких ступенів дуже важко визначити упав ьпаторно. Симптом натягу (симптом Ласега) зазвичай негативний, і неврологічне дослідження, як правило, не виявляє патології. Якщо і відзначаються неврологічні порушення, то часто у вигляді парезів м'язів, що іннервуються корінцем, що виходить на рівні зсуву, як, наприклад, парез довгогорозгинача великого пальця при дефекті межсуставной частини дуги хребця L5. При контрактуре задньої групи м'язів стегна можлива зміна ходи. Виражена контрактура або згинання ніг в тазостегновому і колінному суглобах, нахил таза вперед і посилений поперековий лордоз можуть вказувати на нестабільність хребта.
Променева діагностика
Рентгенологічно спондилолистез проявляється переднім зміщенням хребця по відношенню до нижчого хребця. Спонділолізний спондилолистез можливий в будь-якому сегменті поперекового відділу хребта, але частіше уражаються хребці L5-S1. Для визначення ступеня зміщення треба розділити величину зсуву в міліметрах на максимальний передньозадній розмір нижчого хребця (хребця S1) і помножити отримане значення на 100. Відповідно до класифікації Мейердінга, виділяють п'ять ступенів зміщення: I ступінь - <25%, II степень —25—50%, III степень — 50—75% и IV степень —> 75%. Зсув V ступеня, або спонділоптоз, зустрічається рідко. При спонділолізном спонділолі-стезі дефект межсуставной частини дуги хребця набагато легше побачити на оглядових знімках. Приблизно у 75% хворих на момент звернення буде зміщення I або II ступеня. Зсув III, IV і Vстепеней буває лише в 5% випадків. Кут сагітальній ротації показує ступінь попереково-крижового кіфозу. До рентгенографическим ознаками ймовірного прогресування спондилолістезу належать високий ступінь зміщення на момент звернення і виражений попереково-крижовий кіфоз. Наявність при зсувах високих ступенів куполоподібного крижів і трапецієподібного хребця L5 не впливає на ризик подальшого зсуву. Ознакою прогресування служить збільшення зсуву на 10- 15% або збільшення підвивиху хребця на 4-5 мм. Доцільність рентгенографії поперекового відділу хребта в положеннях згинання та розгинання при спонділолізном сподилолістезі не доведена.
спеціальні методи
КТ з високою роздільною здатністю (товщина зрізів 1 -2 мм) може досить чітко показати щілину спондилолізу в межсуставной частини дуги. Крім того, КТ корисна в якості передопераційного методу обстеження: з її допомогою можна без праці оцінити анатомію, розмір і положення ніжки дуги. Добре буває видно також супутня дисплазія.
МРТ дозволяє оцінити стан міжхребцевих дисків. При дегенеративних змінах сигнал від диска стає слабкішим (на Т2-зображеннях) внаслідок зменшення вмісту рідини. Передбачається, що прогресування спондилолістезу у дорослих пов'язано з безперервною дегенерацією міжхребцевих дисків. Крім того, за допомогою МРТ можна оцінити здавлення спинномозкового корінця: його легше побачити на Т1-зображеннях по зникненню сигналу від жирової тканини, що оточує спинномозковий корінець. Важливо звернути увагу, де затиснутий корінець: в межпозвоночном отворі внаслідок зменшення його вертикального розміру або між заднелатеральной частиною міжхребцевого диска і збереженій межсуставной частиною дуги вищерозміщеного хребця.
У спортсменів, яким планується операція, виражене вертикальне звуження міжхребцевого отвору може бути показанням до проведення корпородезом для відновлення ширини отвору. У визначенні обсягу операції може допомогти провокаційна дискографія. Вважається, хоча це і спірне, що поява під час дискографії сусіднього сегмента типовою болю в попереку можна розглядати як показання до розширення спондилодеза і на цей сегмент.
консервативне лікування
Діти і підлітки. Мета лікування спонділолізного спондилолистеза - ослаблення симптомів, а не зрощення дефекту в межсуставной частини дуги. При безсимптомному сподилолістезі I або II ступеня немає необхідності в лікуванні і обмеження фізичної активності або спортивних занять. Юним спортсменам рекомендується повторна рентгенографія з інтервалом 4-6 міс у віці до 10 років, 1 раз в 6 міс віком від 10 до 15 років, а потім 1 раз на рік до дозрівання скелета. При безсимптомному сподилолістезі III або IV ступеня протипоказані заняття контактними видами спорту і рекомендується операція.
При клінічно явному сподилолістезі I або II ступеня призначають іммобілізацію хребта (на 6-8 тижні), обмеження фізичної активності та вправи для зміцнення м'язового корсету, переважно згинальні. Іммобілізація хребта потрібна не для запобігання подальшого сповзання хребця, а для ослаблення симптомів. У двох третин підлітків зі спондилолистезом Гілі II ступеня консервативне лікування буде ефективно. До дозрівання скелета рекомендується періодична рентгенографія.
При клінічно явному сподилолістезі III і IV ступеня консервативне лікування (іммобілізація хребта, обмеження фізичної активності та реабілітація) ефективно менш ніж в 10% випадків. Більшості спортсменів необхідно хірургічне втручання.
Дорослі. Ми вважаємо, що консервативне лікування у дорослих має бути таким же, як при гострого болю в попереку. Тривалий постільний режим і обмеження фізичної активності не рекомендуються. Може бути корисно симптоматичне лікування, що складається в прикладанні міхура з льодом або холодних компресів до попереку. Ефективність черезшкірної електронейростімуляціі не доведена. Крім того, не доведено, що мануальна терапія дає стійкий ефект у цих хворих.
Показано, що згинальні вправи з нахилом таза і нахили в положенні сидячи з киснем грудною кліткою стегон забезпечують як короткочасне, так і тривалий поліпшення. Короткочасне поліпшення можна спостерігати при інтенсивній ЛФК і розтяжці, доповнених інтенсивними вправами з опором. Нещодавно було показано, що для знеболювання і збереження рухливості ефективні вправи на спільне скорочення глибоких м'язів живота і многораздельних м'язів вище дефекту дуги.
ризик прогресування
Значне прогресування - зміщення більш ніж на 10% - спостерігається лише у невеликої частини хворих. Незначне прогресування - зміщення менш ніж на 10% - можна зустріти майже у 75% спортсменів-підлітків. Ризик прогресування не залежить від виду спорту, і немає даних, щоб прогресування супроводжувалося наростанням симптомів. Прогресування характерно в період пубертатного прискорення росту і малоймовірно після дозрівання скелета. В останньому випадку прогресування пов'язано з дегенерацією міжхребцевого диска. Найбільш схильні до прогресування жінки і хворі з диспластичних спондилолистезом.
хірургічне лікування
Діти і підлітки. Показання до хірургічного втручання у спортсменів-підлітків включають стійку біль, що не зникає незважаючи на консервативне лікування протягом 6-12 міс; прогресуюче зсув більш ніж на 50%; стійкі неврологічні порушення і зміни ходи внаслідок зсуву хребця і супутнього м'язового спазму. Спондилолистез високого ступеня - відносне показання до операції.
Еталонний метод при спонділолізном сподилолістезі I і II ступеня - заднебоковой спонділодез in situ за допомогою фрагмента гребеня клубової кістки. Декомпрессивная ламінопластіка показана, тільки якщо є важкі неврологічні порушення. Якщо в результаті зсуву високого ступеня поперечний відросток хребця L5 виявився попереду і знизу від крил крижів, рекомендується провести спонділодез і хребця L4, а також використовувати гіпсовий корсет в післяопераційному періоді. На кістковий трансплантат, поміщений в бічну щілину між поперечним відростком хребця L5 і крилами крижів, впливає значна сила зсуву. Якщо заповнити кістковим трансплантатом бічну щілину аж до поперечного відростка хребця L4, трансплантат, за рахунок вертикального положення, буде відчувати менший вплив. Останнім часом у підлітків з метою уникнення проведення розширеного спондилодеза стали використовувати скріплюють конструкції.
Більше 90% хворих відчують зменшення болю і ослаблення неврологічних порушень, незалежно від ступеня спондилолістезу. При зсувах низького ступеня результати спондилодеза без інструментальної фіксації краще, якщо в перші 6 тижнів після операції застосовується іммобілізація. Тоді більш ніж в 90% випадків можна очікувати чудових результатів: зникнення болю в спині і необмеженої рухливості як мінімум протягом 2 років.
Дорослі. Дорослим спортсменам зі спонділолізним спондилолистезом хірургічне втручання показано, якщо після закінчення 6-12 міс консервативного лікування не вдалося зменшити симптоми настільки, щоб зберегти якість життя. Показаннями служать також стійкі корінцеві симптоми, кульгавість або неврологічні порушення.
Легкі зміщення (низьких ступенів) лікують за допомогою заднебоковая спондилодеза хребців L5-S1 з використанням фрагмента гребеня клубової кістки і інструментальної фіксації. Якщо передопераційне обстеження вказує на важке дегенеративне захворювання міжхребцевого диска в сусідньому сегменті, необхідно самим серйозним чином розглянути можливість розширення спондилодеза на цей сегмент. Якщо є корінцеві симптоми або кульгавість, додатково проводять Деком прессівную ламінопластіку.
Значні зсуви (високих ступенів) лікують за допомогою заднебоковая спондилодеза хребців L4-S1 фрагментом гребеня клубової кістки і фіксують пристосуваннями. Результати операції у дорослих краще, якщо вдалося міцно з'єднати хребці. Показано, що така ймовірність вище при використанні методів, заснованих на спонділоде-зе тіл хребців (передній, задній і проходить через міжхребцеві отвори спонділодез тел поперекових хребців). Однак клінічно результати ізольованого заднелатеральном спондилодеза і заднелатеральном спондилодеза в поєднанні зі спондилодезом тіл хребців майже не розрізнялися.
Повернення до спорту
Поверненню до спортивних занять під-постков після спондилодезу поперекових хребців присвячено не так багато робіт. На сьогоднішній день думки хірургів з обшества з вивчення сколіозу такі, що приблизно 50% вважають недоцільними заняття спортом протягом 6 місяців після операції. Третина хірургів вважають за можливе повернення до контактних (жорстким) видів спорту через 1 рік. Проти повернення до контактних (жорстким) видів спорту після зсуву низького ступеня висловлюються 16% фахівців. Чверть хірургів вважають за неможливе продовжувати заняття контактними видами спорту при зсувах високих ступенів. Необмежений допуск до спортивних занять можливий у спортсменів зі стабільним спондилодезом, які пройшли повний курс реабілітації і не пред'являють скарг протягом 1 року.
Поки не відомі випадки повернення до змагань дорослих спортсменів після спондилодезу поперекових хребців. У цій віковій групі необхідно враховувати ризик дегенеративних змін в сусідньому сегменті. Дорослим спортсменам слід рекомендувати вправи для витривалості серцево-судинної системи, але повертатися до контактних видів спорту їм не рекомендується.