Для лікування раку шлунка використовують 3 основні методи: хірургічний, променевий і хіміотерапевтичний - як окремо, так і у вигляді різних комбінацій. Метод лікування вибирають на підставі поширеності процесу і стану пацієнта. Хірургічний спосіб залишається «золотим стандартом» радикального лікування раку шлунка, що дозволяє сподіватися на повне одужання.
Саме тому, якщо в процесі обстеження у пацієнта виявляють локалізовану пухлина, йому показано радикальне хірургічне лікування.
Однак навіть локалізований характер патології, але з ознаками місцевого поширення пухлинного процесу у вигляді залучення оточуючих структур або обширного лімфогенного метастазування може служити показанням до проведення комбінованого лікування, яке можна проводити в наступних варіантах:
• хірургічне лікування з неоад'ювантної хіміотерапією;
• хірургічне лікування з ад'ювантної хіміотерапією;
• хірургічне лікування з періопераційної хіміотерапією;
• хірургічне лікування з ад'ювантної хіміопроменевої терапією;
• хірургічне лікування з проведенням гипертермической интраоперационной інтраперитонеальної хіміотерапії або ранньої післяопераційної інтраперитонеальної хіміотерапії;
• комбіноване хіміопроменеве лікування без операції.
Хірургічне лікування
Обсяг виконуваного втручання обумовлений як самої первинної пухлиною, так і поширеністю лімфогенного метастазування.
Оперативні втручання поділяють:
• на радикальні операції (тип А), в результаті яких видаляють резидуальную пухлинну тканину з високою ймовірністю повного лікування;
• умовно-радикальні операції (тип В), які забезпечують відсутність мікроскопічної і макроскопічної резидуальной пухлини, але існує ймовірність субклинических пухлинних вогнищ;
• паліативні операції (тип С), спрямовані на ліквідацію ускладнень опухолеваго процесу, але які передбачають залишення пухлини.
Показання для радикальне хірургічне втручання
Основна мета радикального втручання при раку шлунка - повне видалення пухлини з урахуванням можливих місцевих (інтрамуральних) і лімфогенних шляхів поширення пухлинних клітин. Це основа вибору обсягу хірургічного втручання як з урахуванням інтрамуральної поширеності, так і будови екстраорганние лімфатичної системи.
Радикальну операцію проводять якщо є можливість повного видалення первинної пухлини, немає віддалених метастазів і дисемінації процесу по очеревині, включаючи вільно розташовані в черевній порожнині пухлинні клітини, а також якщо стан пацієнта дозволяє її провести. Остаточна оцінка можливості виконання радикального втручання можлива лише після виконання інтраопераційної (гострої) ревізії, тобто після розтину зв'язкового апарату з мобілізацією шлунка і залучених в процес органів, візуалізацією судинних структур шлунка і оцінкою можливості виконання моноблочной комбінованої резекції. «Гостра» ревізія - початковий етап моноблочной мобілізації комплексу і її необхідно виконувати з урахуванням основних принципів онкологічної хірургії.
При виборі обсягу планованого втручання необхідно чітко відповісти на основні питання, що відображають тактику лікування у кожного конкретного пацієнта:
• Чи буде хірургічне лікування у даного пацієнта радикальним?
• Порівнянна чи операційна травма з індивідуальними особливостями даного пацієнта?
• Чи можлива післяопераційна реабілітація з задовільним збереженням функцій (прийом їжі природним шляхом, кратність і кількість їжі, динаміка маси тіла)?
На сьогоднішній день найбільш онкологічно виправдано виконання розширеного радикального втручання з подальшим відновленням безперервності травного тракту найбільш функціональним способом.
При екзофітних локалізованих формах росту пухлини шлунка (Боррманн-1; II) з метою досягнення достовірної радикальності необхідно відступати від краю пухлини мінімум на 3 см в проксимальному напрямку.
При інфільтративних формах росту пухлини (Боррманн-III-IV) зазвичай відступають від обумовленою кордону мінімум на 5 см в проксимальному напрямку. При раку дистальної третини шлунка в більшості лікувальних установ частіше виконують дистальну субтотальную резекцію шлунка.
Радикальної субтотальной резекцією шлунка в онкохірургії можна вважати тільки видалення 4/5 шлункової стінки з видаленням всієї малої кривизни до рівня стравохідно-шлункового переходу.
Звичайно, такий обсяг оперативного втручання більш функціональний, ніж гастректомія, але до цих операцій є строгі показання, і подібні втручання не можна застосовувати на шкоду онкологічної радикальності.
в українському онкологічному науковому центрі ім. М.М. Блохіна показанням до виконання дистальної субтотальної резекції шлунка вважають локальну неінфільтративними пухлина (Боррманн-I; II), локалізовану в антральному відділі, без переходу на кут шлунка. У всіх випадках інфільтративних пухлин, а також при локалізованих екзофітних пухлинах з переходом на тіло шлунка обов'язково виконують гастректомію de principle.
Частота виконання резекції шлунка непрямим чином свідчить про те, йдуть хірурги цим положенням чи ні. З урахуванням того що новоутворення тіла і проксимального відділу шлунка складають близько 60%, а серед пухлин дистальної третини - більше половини ендофітний і близько 10% переходять на кут шлунка, то при хірургічному лікуванні раку шлунка більше 80% повинні складати резекції шлунка.
Не менш важливим фактором поряд з інтрамуральної поширеністю пухлинного процесу вважають Лімфогенний поширеність, тобто залучення регіонарних лімфатичних вузлів. При пальпаторно визначаються метастатических вузлах в зв'язках шлунка (особливо в паракардіальние області справа і зліва при пухлинах антрального відділу навіть з урахуванням невеликого розміру екзофітної неінфільтративними пухлини) доцільно виконання резекції шлунка.
Іншим визначальним фактором вважають наявність явних метастазів по ходу селезінкової артерії, а також в воротах селезінки. Якщо при радикальній резекції шлунка завжди виконують комбіновану спленектомію, то при масивному ураженні ланцюжка лімфовузлів по ходу селезінкової артерії показана комбінована резекція підшлункової залози різного обсягу, аж до субтотальної резекції 95% паренхіми (по Фрею-Чайльду).
Проксимальну субтотальную резекцію шлунка можна виконати лише у пацієнтів з невеликими розмірами пухлини (до 4 см в найбільшому вимірі), що локалізується в проксимальному відділі без поширення на верхню третину тіла шлунка. Причому необхідно резецировать і незмінені візуально і пальпаторно стінку шлунка на 2 см дистальніше визначається межі пухлини при поверхневому (сланкі) характері зростання, на 3 см - при екзофітної і на 5 см і більше - при ендофітний і змішаному типі росту. Ці кордони допустимі і при виконанні радикальної операції.
При II типі аденокарциноми стравохідно-шлункового переходу можна виконати проксимальну субтотальную резекцію шлунка, а при III типі у всіх випадках потрібно комбінована гастректомія з спленектомія і обов'язковим виконанням лімфодіссекціі D2. Фактори, що визначають протипоказання до виконання проксимальної субтотальної резекції шлунка - метастази в лімфатичні вузли, розташовані вздовж правої половини великої кривизни шлунка, а також супрапілоріческіе і субпілоріческіе. Тому пальпаторне виявлення збільшених лімфатичних вузлів цих груп при інтраопераційної ревізії вимагає виконання резекції шлунка з моноблоковим видаленням всього зв'язкового апарату шлунка.
ОБСЯГ лімфодіссекція ПІД ЧАС РАДИКАЛЬНОЇ ОПЕРАЦІЇ
Традиційні радикальні операції з приводу раку включали обов'язкове моноблочне видалення регіонарних лімфатичних вузлів. Вперше такий підхід був запропонований більш 100 років тому Голстед при хірургічному лікуванні раку молочної залози. З тих пір це положення визначає стратегію онкохірургії в цілому і тактику хірургічного лікування раку органів шлунково-кишкового тракту зокрема. Детально відпрацьовані технічні аспекти виконання розширених втручань при раку шлунка зі стандартним видаленням заочеревинних лімфатичних вузлів черевного стовбура і його гілок.
Поняття превентивної розширеної лімфодіссекціі було вперше введено при хірургічному лікуванні раку шлунка з видаленням ураженого органу і зон регіонарного метастазування. На сьогоднішній день широко застосовують 2 терміна, що відображають характер виконуваних втручань з урахуванням лімфатичної системи шлунка: «лімфодіссекція» і «лімфаденектомія».
Лімфодіссекція включає видалення не тільки лімфатичних вузлів, але і всього лімфатичного апарату (лімфатичних судин з оточуючою жировою клітковиною) в межах фасциальнихфутлярів і відображає принцип моноблочні видалення. Саме це положення, обгрунтоване часом і досвідом, вважають теоретичною передумовою можливості виконання радикальної операції при раку шлунка шляхом видалення первинного вогнища з зонами можливого регіонарного лімфогенного метастазування.
Різні варіанти лімфодіссекціі знайшли своє відображення в класифікації обсягу втручань (табл. 61-4).
Таблиця 61-4. Варіанти лімфодіссекціі (D1-3) при резекції шлунка
Тип втручання, D - обсяг лімфодіссекціі
На сьогоднішній день дана класифікація ступеня радикальності виконуваної лімфодіссекціі застосовна лише для Японських і деяких спеціалізованих європейських і американських клінік, так як в більшості публікацій D2-лімфодіссекцію вже розглядають як розширену. Провідні світові клініки для поліпшення віддалених результатів лікування при задовільних безпосередніх результатах рекомендують стандартний обсяг лімфодіссекціі D2. Вона представляється досить безпечною процедурою і повинна стати обов'язковим елементом хірургічного лікування раку шлунка.
МЕТОДИ РЕКОНСТРУКЦІЇ після гастректомія
У клінічній практиці широко використовують 3 основні методики реконструкції після резекції шлунка (рис. 61-6):
• петлеву пластику з формуванням кишкового резервуара;
• езофагоентероанастомоз на відключеною петлі за методом Ру;
• включення в травний тракт сегментів тонкої або товстої кишки (интерпозиция) на судинній ніжці, з відновленням природного пасажу їжі по дванадцятипалій кишці або зі створенням тонкокишечного резервуара.
Мал. 61-6. Варіанти реконструкції після резекції шлунка: а - по Ру; б - по Ханту-Лімо-Баста з формуванням резервуара J-Pouch; в - з формуванням резервуара на непересечённой петлі по Ру; г - з включенням в пасаж дванадцятипалої кишки з резервуаром на сегменті петлі.
Вибір методу пластичної реконструкції залежить від декількох факторів, і, в першу чергу, від радикальності виконаного втручання, а також від індивідуальних особливостей будови брижі кожного пацієнта. Алгоритм вибору методу реконструкції наведено на рис. 61-7.
Мал. 61-7. Методи реконструкції після резекції шлунка.
Основні положення, яким необхідно слідувати, - найбільш повне фізіологічне відновлення кишкового тракту і мінімізація можливого рефлюкс-езофагіту.
Найбільш оптимальними вважають такі варіанти постгастректоміческій пластики:
• при повній радикальності, тобто резекції адекватного характеру пухлини обсягу тканин (з урахуванням пухлинного росту) і відсутності ознак дисемінації, можливо виконання реконструкції з інтерпозицією сегментів кишки на ніжці з включенням дванадцятипалої кишки або формування тонкокишечних резервуарів;
• якщо операція представляється умовно-радикальної, з урахуванням поширеності захворювання можливе виконання реконструкції по Ру або петлевий пластики;
• при паліативному втручанні єдино виправданим варіантом з точки зору безпеки і прогнозованого періоду життя вважається виконання петлевий впередіободочной пластики.
М.І. Давидов, М.Д. Тер-Ованесов