В основі лікування з приводу інфекційних захворювань сечових шляхів повинні лежати кілька принципів:
1. Перш ніж починати лікування, необхідно підтвердити наявність інфекції шляхом проведення посівів сечі для кількісного дослідження, фарбування по Граму або будь-якої іншої бистровиполнімий діагностичний тест, а також визначити чутливість флори до антибіотиків.
2. Слід виявити і по можливості скоригувати фактори, що призводять до розвитку інфекційного процесу, такі, як обструкція, нейрогенний сечовий міхур, камені і т. Д.
3. Пом'якшення клінічних симптомів захворювання не завжди вказує на позбавлення від бактерій.
4. Після закінчення курсу лікування слід зробити класифікацію кожного з етапів лікування, віднісши його до невдачі (бактеріурія, що не зникла під час лікування або виявляється при посіві сечі, проведеному відразу після лікування) або до успіху (зникнення симптомів захворювання і бактеріурії). Повторні інфекційні захворювання слід поділяти на рецидиви і випадки повторного інфікування.
5. Неускладнені інфекційні процеси, що локалізуються в нижніх відділах сечових шляхів, чутливі до дії лікарських засобів в низьких дозах і короткими курсами, в той час як інфекційні захворювання верхніх відділів сечових шляхів вимагають більш тривалого лікування. Рецидиви захворювання зазвичай вказують на локалізацію інфекції у верхніх відділах сечових шляхів, в той час як повторне інфікування більш характерно для нижніх відділів сечових шляхів.
6. Інфекційні захворювання, не пов'язані з використанням катетера, особливо в період початкового інфікування, майже завжди обумовлені штамами бактерій, чутливими до антибіотиків.
7. У хворих, в анамнезі яких є відомості про випадки повторного інфікування, які зазнали інструментальному обстеженню або недавно госпіталізованих, слід припускати приховане інфікування штамами бактерій, резистентних до антимікробної терапії.
Анатомічна локалізація інфекційного ураження сечових шляхів в значній мірі впливає на результат застосування того чи іншого лікарського засобу. Бактериурию, пов'язану з інфекцією сечового міхура (цистит), можна усунути за допомогою практично будь-якого антимікробний засіб, до якого чутливий даний штам бактерій; у більшості хворих міхурна бактериурия зникає після одноразового внутрішньом'язового введення 500 мг канаміцину. Курс лікування пероральними лікарськими засобами протягом 7 днів буде, мабуть, цілком адекватним. Однак при інфекційних ураженнях верхніх відділів сечових шляхів лікування одноразовим введенням антимікробний засіб у більшості хворих не дає бажаного результату. І навіть 7-денний курс лікування у багатьох хворих буде безуспішним. При рецидивах інфекційного захворювання можуть знадобитися більш тривалі терміни лікування (від 2 до 6 тижнів), спрямовані на усунення стійкого вогнища інфекції.
Гострий неускладнений цистит більш ніж у 90% хворих обумовлений кишковою паличкою, і, хоча резистентність до антибіотиків у цих мікроорганізмів варіює залежно від географічного положення даного регіону, більшість штамів чутлива до дії багатьох антибіотиків. Для лікування гострих неускладнених епізодів циститу успішно використовували одноразове введення амоксициліну (3 г), тріметопріма- сульфаметоксазола (бисептола) (4-6 таблеток), триметоприму (400 мг) і сульфаніламідні препарати (2 г) окремо. Амоксицилін, мабуть, дещо менш ефективний, ніж інші перераховані лікарські засоби. До переваг однодозового терапії відносяться менша її вартість, гарантоване дотримання хворим призначення лікаря, менша кількість побічних ефектів і, можливо, менш інтенсивне селективне вплив на освіту резистентних мікроорганізмів в кишечнику, піхву або на шкірі промежини. Хоча в деяких дослідженнях і висловлюється припущення про те, що після однодозового терапії виникає більше число рецидивів у порівнянні з їх числом після більш тривалого лікування, цей вид терапії, мабуть, є надійним і дієвим при лікуванні жінок з гострим неускладненим циститом. Однодозового терапію слід застосовувати тільки при лікуванні тих хворих, щодо яких гарантована можливість спостереження за їх станом після проведеного лікування, а також тих хворих, у яких симптоми захворювання проявляються не довше 10 діб. Її не можна рекомендувати для лікування жінок з симптомами або ознаками пієлонефриту або жінок, у яких є урологічні порушення або камені. У тих жінок, які раніше перенесли інфекційні захворювання, зумовлені резистентними до антибіотиків мікроорганізмами, однодозового терапія може виявитися менш ефективною. Перш ніж можна буде рекомендувати однодозового терапію для лікування дітей та вагітних жінок, які страждають бактериурией, необхідно провести додаткові дослідження особливостей цих популяцій. У відносяться до цих груп хворих слід проводити антимікробну терапію протягом 7 діб з використанням перерахованих вище лікарських засобів. У чоловіків з інфекційними захворюваннями сечових шляхів часто спостерігаються урологічні порушення або ураження передміхурової залози, а також виявляються позитивні результати тесту на наявність в сечі покритих антитілами бактерій; їм не слід рекомендувати однодозового терапію.
Лікування гострого уретриту у жінок залежить від етіологічного агента. У разі інфікування хламідіями слід застосовувати тетрациклін (500 мг перорально 4 рази на добу протягом 7 діб). Жінки з гострою дизурією і частим сечовипусканням, у яких спостерігаються негативні результати посівів сечі і відсутня пиурия, зазвичай не реагують на антимікробну терапію.
Гострий пієлонефрит без супутніх клінічних ознак наявності каменів або урологічних захворювань в більшості випадків буває обумовлений кишковою паличкою. Хоча оптимальна схема і тривалість лікування ще не встановлені, адекватним вважається 10-14-добовий курс лікування триметопримом-сульфаметоксазолом, одним триметопримом, будь-яким аміноглікозидами або цефалоспорином. Ампіцилін не слід використовувати в якості початкового засоби лікування, оскільки 20-30% штамів кишкової палички в даний час резистентні до цього препарату in vitro. Ймовірно, антибіотики слід вводити внутрішньовенно, по крайней мере в протягом перших кількох діб лікування, всім хворим, за винятком тих з них, у яких проявляються лише мінімальні симптоми цього захворювання. У деяких хворих виникає рецидив захворювання після лікування, і їх необхідно обстежити з метою виявлення каменів або урологічного захворювання. Якщо такі фактори відсутні, то лікування слід продовжити до 2-6 тижні для лікування передбачуваного вогнища інфекції у верхніх відділах сечових шляхів, службовця джерелом рецидиву бактеріурії.
У тих випадках, коли гострий пієлонефрит ускладнюється сепсисом, викликаним грамнегативними мікроорганізмами, необхідно госпіталізувати хворого і провести невідкладну парентеральную терапію будь-яким аміноглікозидами, а також здійснити додаткові заходи для лікування з приводу сепсису (гл. 86). Якщо відома чутливість штаму бактерій до різних антибіотиків, то схему лікування можна змінити, застосувавши менш токсична засіб. При підозрі на сепсис подібне лікування слід рекомендувати і хворим з інфекційним захворюванням сечових шляхів, у яких, крім цього, є камені або урологічні порушення.
При вагітності хворим з гострим циститом можна вводити протягом 7 діб амоксицилін, фурадонін, антибіотики групи цефалоспоринів. Контролювати ефективність лікування слід за результатами посівів сечі, що проводяться щомісяця. Гострий пієлонефрит при вагітності слід лікувати в умовах стаціонару парентеральним введенням антибіотиків (будь-якого препарату з групи цефалоспоринів або пеніциліну широкого спектра дії). У разі рецидивів інфекції під час вагітності хворій необхідна постійна профілактика із застосуванням фурадонина в низьких дозах.
Лікування хворих з безсимптомною бактериурией слід починати тільки після підтвердження останньої позитивними результатами щонайменше двох посівів сечі. Починають лікування з застосування препаратів, до яких встановлена чутливість виділеної мікрофлори, препарати приймають перорально протягом 7 діб. Якщо це не призведе до зникнення бактеріурії, то у більшості хворих подальшого лікування можна не проводити. Хворих з групи підвищеного ризику через розвинулися нейтропенії, порушень захисних систем організму, хворих з трансплантованою ниркою, пієлонефрит або бактериемией слід продовжувати лікувати за допомогою антимікробних засобів перорально протягом 6 тижнів або в поєднанні парентерального і перорального введення протягом 4-6 тижнів.
Оптимальні режими лікування хворих з інфекційними захворюваннями сечових шляхів, пов'язаними з використанням катетера, ще недостатньо точно встановлені. Такі інфекції часто купуються спонтанно або після короткочасного застосування антибіотиків в тому випадку, якщо неможливо видалити катетер. Якщо катетер видалити не можна, то застосуванням системних антибіотиків або антисептиків можна зменшити ступінь вираженості бактериурии, але повністю усунути її зазвичай не вдається. Більшість катетеризувати хворих з безсимптомною бактериурией, але без будь-яких порушень імунної системи, що не піддаються підвищеному ризику розвитку сепсису внаслідок похилого віку, важкого основного захворювання, діабету або вагітності, в лікуванні не потребують.
урологічне обстеження
Лише у дуже невеликого числа жінок, які страждають рецидивними інфекційними захворюваннями сечових шляхів, є коррігіруемие порушення, які виявляються при цистоскопії або внутрішньовенної пієлографії, тому ці процедури не слід проводити в якості методів рутинного дослідження таких хворих. У жінок, що відносяться до специфічних груп хворих, а саме у тих, хто страждає рецидивуючими інфекційними захворюваннями, має в анамнезі перенесені в дитинстві інфекційні захворювання, камені або безболісну гематурію, а також у хворих з рецидивуючим пієлонефритом слід проводити урологічне обстеження. Всі чоловіки з інфекційними захворюваннями сечових шляхів повинні пройти урологічне обстеження. Ті чоловіки або жінки, у яких спостерігаються прояви гострого інфекційного захворювання і симптоми або ознаки, які змушують припустити наявність у них обструкції сечових шляхів або каменів, повинні пройти урологічне обстеження; зазвичай це робиться за допомогою ультразвукового дослідження.
У хворих з неускладненим циститом або пієлонефритом лікування зазвичай призводить до повного зникнення симптомів захворювання. Фактично ці симптоми зазвичай зникають навіть без проведення специфічної терапії. Інфекційні захворювання нижніх відділів сечових шляхів у дорослих жінок викликають заклопотаність головним чином тому, що вони пов'язані з відчуттям дискомфорту у хворої, невеликийхворобливістю і призводять до втрати робочого часу. Цистит може також-викликати інфекційне захворювання верхніх відділів сечових шляхів або бактериемию (особливо при проведенні інструментальних методів дослідження), але немає переконливих даних, що дозволяють припустити, що цистит може призвести до ураження нирок. Розвиток повторних епізодів циститу майже завжди буває пов'язано з повторним інфікуванням, а не з рецидивом початкового захворювання. Поки ще не зовсім ясна причина схильності до багаторазових повторних інфекційних захворювань сечових шляхів у значній субпопуляції дорослих жінок. У деяких випадках спостерігаються залишкова сеча, стеноз сечівника або інші анатомічні порушення, але у більшості страждають повторними інфекційними захворюваннями сечових шляхів жінок подібні порушення не виявляються. Мабуть, у таких хворих епітелій сечових шляхів має схильність до стійкої колонізації кишковою паличкою; пояснення цьому феномену поки не знайдено.
Неускладнений гострий пієлонефрит у дорослих рідко переходить в функціональні порушення і хронічне захворювання нирок. Повторні інфекційні захворювання верхніх відділів сечових шляхів часто є рецидивами, а не результатом повторного інфікування, і в цих випадках дослідження повинні бути спрямовані на виявлення ниркових каменів або прихованих урологічних порушень. Якщо їх не вдається виявити, то для усунення невиявленої вогнища інфекції може виявитися корисним проведення 6-тижневого курсу хіміотерапії.
Повторні симптоматичні інфекційні захворювання сечових шляхів у дітей, а також у дорослих з обструктивної нефропатією, нейрогенним сечовим міхуром, порушенням структури нирок або діабетом найчастіше прогресують, переходячи в хронічне захворювання нирок. Безсимптомна бактеріурія у хворих з цих груп, так само як і у тих дорослих, у яких відсутні урологічні захворювання або обструкція сечових шляхів, привертає до зростання частоти випадків розвитку симптоматичного інфекційного захворювання, але в більшості випадків не викликає порушень функції нирок.
профілактика
Хворим, які страждають частими симптоматичними інфекційними захворюваннями, може принести користь тривале застосування антибіотиків в низьких дозах, спрямоване на профілактику рецидивів. Особливо ефективна одноразова доза триметоприму - сульфаметоксазола (80 мг триметоприму і 400 мг сульфаметоксазолу щодня), одного триметоприма (100 мг щодня) або фурадонина (50 мг щодня). Супресивної терапії слід починати тільки після усунення бактеріурії за допомогою проведення повної схеми лікування антибіотиками у великих дозах. У тих жінок, у яких протягом кожних 6 міс буває більше двох епізодів інфекційного захворювання сечових шляхів, слід розглянути питання про проведення профілактичної антибіотикотерапії. Застосування антибіотиків в малих дозах (фурадонін в дозі 50-100 мг) після коїтусу також може виявитися корисним в цілях профілактики розвитку епізодів симптоматичного інфекційного захворювання сечових шляхів. Профілактика також доцільна при хронічних простатитах у чоловіків; в періоди, пов'язані з проведенням простатектомії (як під час операції, так і в післяопераційному періоді); при наявності безсимптомної бактеріурії у вагітних. Всіх вагітних під час I триместру слід обстежити на наявність бактеріурії, і, якщо вона буде виявлена, провести лікування.