Лікування гастродуоденальних кровотеч. Лікування виразок дванадцятипалої кишки
Профузні гастродуоденальні кровотечі в разі їх повторення підлягають хірургічному лікуванню беззастережно. Складніше зважитися на операцію, якщо спостерігалося лише одноразове кровотеча, але і в таких випадках, спираючись на сучасні методи діагностики (особливо гастроскопію), слід чітко розмежувати хворих, яким ще можна проводити консервативне лікування, і хворих, яких уже слід оперувати. Якщо навіть кровотеча було одноразовим, але у хворого є пенетріруюшая або велика каллезная виразка, а виразковий анамнез тривалий, то, як правило, кровотеча повторюється.
У тих же випадках, коли кровотеча було без попереднього анамнезу або він був коротким і мова, по суті, йде про гостру виразці, доречно провести консервативне лікування, може бути (при потребі) повторне. У всякому разі хворих, у яких хоча б один раз була кровотеча, не слід залишати без ретельного лікарського спостереження і лікування. З огляду на можливості сучасної терапії, у частини хворих з пенетрирующей виразкою можна домогтися лікування і консервативним шляхом, але все ж більшості таких хворих необхідно хірургічне лікування.
Відносні показання. До групи хворих з відносними показаннями входять з виразковим анамнезом не менше 2-3 років за умови неодноразового проведення стаціонарного консервативного лікування, яке повинно бути досить енергійним. При цьому слід виключити кровотеча з ротової порожнини, яке потім може бути сприйнято як гастродуоденальної кровотечі. Для цього необхідна консультація стоматолога. Сучасна стоматологія дозволяє провести санацію порожнини рота у пацієнта, що дозволить проводити профілактику загострення виразкової хвороби в майбутньому. Стоматологія грає важливу роль в профілактиці виразкової хвороби і захворювань шлунково-кишкового тракту. Цих хворих доцільно піддавати хірургічного лікування в тому випадку, якщо у них є чітко встановлена виразка (як правило, каллезная). Хворих з так званої виразковою хворобою без виразки або тих, у кого діагноз «ніші» проблематичний, оперувати не слід, пам'ятаючи, що більшість незадовільних результатів хірургічного лікування виразкової хвороби припадає саме на цю групу хворих.
Вельми обережно слід ставити показання до операції у молодих людей (до 25 років), обмежуючи їх абсолютними і умовно-абсолютними, особливо у неврастеніків. Операція по відносних показань при юнацької виразці найчастіше дає незадовільний результат. За інших рівних умов до хірургічного лікування при виразці шлунка слід вдаватися частіше, ніж при виразці дванадцятипалої кишки, оскільки при першій може спостерігатися ракова дегенерація, частіше бувають ускладнення і загоєння відбувається набагато гірше, ніж при дуоденальної виразці. Якщо протягом 3-4 міс консервативного лікування (при відсутності ознак малігнізації) шлункова зараза не заживає, показано хірургічне лікування.
Спеціальна підготовка до операції необхідна тільки в відношенні хворих з декомпенсованим стенозом. З метою відновлення тонусу показані щоденні промивання шлунка через товстий зонд теплою водою, мінеральною водою або 2% розчином бікарбонату натрію. Необхідно заповнити об'єм циркулюючої крові вливанням кровозамінників та крові. Слід вводити білки, амінокислоти, жири. Для боротьби з ацидозом і гіпокаліємією доцільне застосування глюкозоінсулінокаліевой суміші. При зниженні хлоридів вводять гіпертонічний розчин хлориду натрію. Призначають також вітамін С і вітаміни групи В. При терапії показані препарати кальцію - хлорид або глюконат.
Необхідно постійно контролювати діурез. Зазвичай таких хворих готують до операції від 1 до 3 тижнів в залежності від ступеня стенозу і тяжкості стану.
Вибір методу операції в значній мерс обумовлюється локалізацією виразки (шлункова або дуоденальна), а також тим, у терміновому або плановому порядку проводиться хірургічна операція. У разі планової операції з приводу виразки шлунка методом вибору залишається резекція, характер якої залежить від розташування виразки. При виразці антрального відділу або тіла шлунка виробляють резекцію 2/3 його (або менше в залежності від шлункової секреції). При кардіальних (особливо при так званих юкстакардіальних) виразках, коли неможливо виконати дистальну резекцію, навіть використовуючи зведення малої кривизни по Юдина, доводиться робити резекцію кардії (проксимальну резекцію шлунка).
Резекцію шлунка при виразці слід намагатися закінчити за способом Більрот I. У тих випадках, коли діагностовано ракова дегенерація або є обгрунтована підозра на неї, оперують за тими ж принципами, що і при раку шлунка.
При виразках дванадцятипалої кишки зазвичай виконують резекцію 2/3 шлунка за способом Більрот II в модифікації Гофмейстера - Фінстерера, суть якої полягає в короткій приводить петлі, конструкції подібності малої кривизни - «кіля» і підшивки приводить петлі зі створенням гострого кута для попередження синдрому приводить петлі . Анастомоз накладають не на всю ширину пересеченного шлунка. Переважно оперувати по Більрот I, але це вдається не часто через різкі патологічних змін у дванадцятипалій кишці.
В останні роки набула поширення також економна резекція - видалення половини шлунка н ваготомія (стовбурова або селективна). Перетин блукаючого нерва має на меті придушити обидві фази шлункової секреції. Крім того, ряд хірургів застосовують для лікування виразки дванадцятипалої кншкі селективну проксимальнуваготомії без пілоропластики, розраховану на збереження рухових гілочок блукаючих нервів, що йдуть до аітральному відділу шлунка і воротаря. Зрозуміло, що в разі порушення евакуації зі шлунка ваготомию необхідно доповнити пилоропластикой або одним з видів гастродуоденоанастомоза. Подібне втручання дає хороші результати у 90-92% хворих. При рецидивах (у 8-10% хворих) виконують резекцію шлунка.