Короткий опис
Гастродуоденальної кровотеча - кровотеча в порожнину шлунка або дванадцятипалої кишки.
Причини • Виразкова хвороба - 71,2% • Варикозне розширення вен стравоходу - 10,6% • Геморагічний гастрит - 3,9% • Рак і лейомиома шлунка - 2,9% • Інші: синдром Меллорі-Вейсса, грижі стравохідного отвору діафрагми, опіки і травми - 10,4%.
Класифікації • По етіології •• Виразкові кровотечі при: ••• виразкової хвороби з хронічних (каллёзних і пенетрирующих) виразок ••• пептичних виразках шлунково - кишкових анастомозів ••• гострих виразках, що виникають в результаті токсичної або лікарської (саліцилати, стероїдні гормони) впливу на слизову оболонку шлунка або кишки, стресових (опіковий, кардіогенний, травматичний, психічний шок) виразках, при системних захворюваннях (атеросклероз, гіпертонічна хвороба, капіляротоксикоз, лейкози, цироз печінки, уремії і т.д.), ендокринних виразках (синдром Золлінгера-Еллісона, гіперпаратиреоз) •• невиразкового кровотечі при: ••• варикозному розширенні вен стравоходу і шлунка за рахунок портальної гіпертензії ••• ущемленої грижі стравохідного отвору діафрагми ••• синдромі Меллорі- Вейсса (тріщинах слизової стравохідно - шлункового переходу) ••• ерозивно геморагічному гастриті ••• доброякісних і злоякісних пухлинах шлунка і кишки ••• дивертикулах ШКТ ••• хімічних опіках шлунка ••• сторонніх тілах стравоходу і шлунка • По ло калізаціі джерела кровотечі: стравоходу, шлункові, дванадцятипалої кишки • За клінічним перебігом: триваюче, що зупинилося, рецидивуючий.
Симптоми (ознаки)
Клінічна картина • Анамнез. Хронічні захворювання шлунка, дванадцятипалої кишки, печінки, крові • Скарги на слабкість, запаморочення, сонливість, запаморочення, спрагу, блювоту свіжою кров'ю або кавовою гущею, дёгтеобразний стілець • Об'єктивні дані. Блідість шкіри і видимих слизових оболонок, сухий язик, частий і м'який пульс, АТ при незначній крововтраті спочатку підвищений, потім нормальне. При значній крововтраті пульс прогресивно частішає, АТ знижується, ЦВД знижується вже на ранніх стадіях. При ректальному дослідженні - дёгтеобразний стілець • Лабораторні дані. У перші 2-4 год - невелике підвищення Hb з подальшим зниженням. Зниження Hb і Ht (результат гемодилюції) прогресує з продовженням крововтрати, ОЦК знижується з наростанням крововтрати • ФЕГДС: виявляють джерело кровотечі і його характер, оцінюють ризик рецидиву при зупиненому кровотечі • Радіонуклідне дослідження засноване на введенні в кров сироватковогоальбуміну (мітка - радіоактивні ізотопи йоду або техніці) з подальшим пошуком / дослідженням радіоактивності в зоні кровотечі. Метод застосуємо (і показаний) лише при триваючому прихованому кровотечі.
Тактика до операції • Екстрена госпіталізація хворого в хірургічний стаціонар. Транспортування - лежачи на носилках • Комплексна гемостатична терапія •• Инфузионная ••• Амінокапронова кислота - 5% р - р 200 мл ••• Етамзилат - 250 мг в / в ••• Кальцію хлорид або глюконат - 10% р - р 10 мл в / в ••• Фібриноген - 1-2 г на 250 мл 0,9% р - ра натрію хлориду ••• менадіон натрію бісульфіт - 1% р - р 3 мл в / м •• Місцева ••• Холод на подложечную область ••• Промивання шлунка крижаною водою ••• введення зонда Сенгстакена-Блейкмор при кровотечі з варикозних вен стравоходу, введення в шлунок по зонду адреналіну або норепінеф ина (0,1% р - р 4 мл) разом з 100-150 мл 5% р - ра амінокапронової кислоти (або дають пити по 1 ст.л. цієї суміші кожні 15 хв) •• Лікувальна ендоскопія. Обколювання виразки 0,1% р - ром адреналіну або норадреналіну, електрокоагуляція, лазерна коагуляція, прошивання судини металевою кліпсою, аплікація медичного клею МК №6, 7, 8 •• Ендоваскулярна емболізація судини, що кровоточить за допомогою суперселективного введення штучного ембола через стегнову артерію • Корекція волемических порушень •• Поповнення ОЦК. Переливання крові і її компонентів: 60-80% від дефіциту ОЦК, плазма нативна, суха заморожена - 200-800 мл, декстрани, альбумін, протеїн, кристалоїди •• Стабілізація гемодинаміки •• Ліквідація метаболічного ацидозу - натрію гідрокарбонат (4% р - р 200 мл) •• Відновлення мікроциркуляції - реополіглюкін 400 мл в / в, пентоксифілін 5-15 мл в 250 мл 0,9% р - ра натрію хлориду • противиразковий терапія: етіотропна при виразковій хворобі і профілактика стресових виразок при інших видах кровотеч. Призначаються антациди, блокатори H2 - рецепторів гістаміну (фамотидин та ін.), Інгібітори протонної помпи (лансопразол, омепразол та ін.) • Питання про зупинку кровотечі вирішують на підставі даних ФЕГДС або зондової проби: хворому вводять шлунковий зонд і шлунок промивають до чистої води . Якщо при наполегливому промиванні не вдається домогтися чистої води і в промивних водах є свіжа кров, це говорить про триваючу кровотечу. Якщо вдається відмити шлунок, то тонкий зонд залишають для динамічного спостереження. Відновлення кровотечі проявить себе виділенням по зонду свіжої крові.
• Показання до операції •• Екстрена операція - до 2 год з моменту госпіталізації: продовження кровотечі II-III ступенів тяжкості, неефективність ендоскопічного гемостазу, рецидив кровотечі •• Термінова операція - наявність високого ступеня ризику рецидиву кровотечі за даними ендоскопії •• Планові операції виконують при стабілізації стану і наявності показань оперативного лікування без урахування факту кровотечі (в разі виразкової хвороби дванадцятипалої кишки - наявність ускладнень, що вимагають хірургічної корекції) • Хворим з IV ступенем тяжкості необхідні термінова реаніматологіческіх допомогу і, при відновленні гемодинаміки до рівня II-III ступеня тяжкості крововтрати (пульс - 120-130 в хвилину, АТ - 60-80 мм рт.ст.), екстрена операція. Підготовка до операції включає весь комплекс консервативних лікувальних заходів (головним чином, корекцію волемических порушень, метаболічного ацидозу).
• Мета операції - досягнення надійного гемостазу. По можливості, виконують патогенетично обгрунтоване втручання, спрямоване на ліквідацію основної причини кровотечі: резекція шлунка (при виразці, пухлини) або ваготомії при виразці дванадцятипалої кишки. Резекція на вимикання непридатна!
• Тактика операції •• Чим важче стан хворого, тим менш травматичною повинна бути операція. При вкрай важкому стані виразка шлунка або дванадцятипалої кишки на передній стінці може бути висічена, а на задній стінці прошита. Рецидив кровотечі спостерігають в 20-30% випадках •• Якщо дозволяє стан хворого (АТ більше 100 мм рт.ст.), при кровоточивих виразках шлунка і дванадцятипалої кишки може бути виконана ваготомія з видаленням виразки і пилоропластикой •• При синдромі Меллорі-Вейсса виконують гастротомію і прошивання кровоточивих судин тріщини (операція Бейе) •• При кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу і кардіального відділу шлунку показано прошивання вен цепьевіднимі швами з боку слизової оболонки •• Кровоточащие пухлини желуд ка - показання до радикальної або паліативної (при наявності метастазів) резекції та гастректомії.
• Післяопераційний ведення хворих здійснюють з урахуванням тяжкості крововтрати, обсягу операції і наявності супутніх захворювань •• Хворі перебувають у відділенні реанімації або інтенсивної терапії •• Режим постільний до 4-5 днів, враховуючи ступінь анемії і обсяг операції •• Обсяг інфузійної терапії залежить від дефіциту ОЦК (зазвичай в першу добу становить 3000-4000 мл з подальшим зменшенням до 5 дня до 1,5-2 л). Кількість гемотрансфузій залежить від ступеня анемії. Щодня переливають плазму, протеїн, альбумін по 200-400 мл, реополіглюкін по 400 мл, пентоксифілін по 5 мл, кристалоїди (5% р - р глюкози, р - Рінгера-Локка), вітаміни C, В, менадіона натрію бісульфіт) • • Продовжують противиразковий терапію. При виразках, асоційованих з H. pylori призначають етіотропну терапію (амоксицилін, метронідазол) і лікування продовжують під наглядом гастроентеролога і після виписки зі стаціонару •• Дефіцит ОЦК, ЦВТ, біохімічні показники крові, сечі служать критеріями обсягу і складу інфузійної терапії •• Антибиотикотерапия необхідна , тому що анемізірованних хворі були схильні до інфекцій •• Дієта Мейленграхта призначають неоперованим хворим із зупиненим кровотечею через добу після надходження. Після операції дієта 0 призначається з 3 дня, на 4-5 день - дієта № 1б і до кінця 2 тижні - дієта №1 •• Шлунковий зонд після промивання видаляють на 2-3 день за умови відновилася моторики шлунка. На 2-3 день проводять очисну клізму, оскільки залишилася в кишечнику кров (розкладаючись і всмоктуючись) викликає інтоксикацію.
Реабілітація • Суворе дотримання щадного дієтичного та фізичного режимів протягом 6-8 міс • Хворим, які перенесли операцію з приводу виразкового гастродуоденальної кровотечі, через 6 міс рекомендують контрольне обстеження і протирецидивне лікування. При наявності резистентної до консервативної терапії виразкової хвороби або її ускладнень, вирішують питання про планове оперативне лікування.
МКБ-10 • K25 Виразка шлунка • K26 Виразка дванадцятипалої кишки • K28 Гастроеюнальная виразка • K92.1 Мелена • K92.2 Шлунково - кишкова кровотеча неуточнених.