1. Топографічна анатомія піднижньощелепної і підпідбородочні областей.
Піднижньощелепної трикутник (regio submandibularis). Межі: верхньо-внутрішня - щелепно-під'язиковий м'яз (m. Mylohyoideus), зовнішня -внутрішнє поверхню тіла нижньої щелепи, передньо-нижня - переднє черевце двубрюшной м'язи (venter anterior m.digastrici), задні-нижня - заднє черевце двубрюшной м'язи (venter posterior m.digastrici).
Пошарова структура:
• Шкіра (рухлива)
• Підшкірна клітковина (пухка, добре виражена; в ній може розташовуватися крайова гілка лицьового нерва - ramus marginalis mandibulae nervi facialis, утворює петлю в 25% випадків нижче краю тіла нижньої щелепи на 4 - 8 мм, иннервирующая м'язи нижньої губи і підборіддя)
• Поверхнева фасція шиї (fascia colli superficialis)
• Підшкірний м'яз шиї (m. Platysma), покрита зовні (див. Попер. Пункт) і зсередини листками поверх-ностной фасції шиї
• Клітковина - тонкий шар, де розташовуються судини: лицьова вена (v. Facialis), зовнішня яремна вена (v.jugularis externa), у верхньому відділі на рівні переднього краю жувального м'яза - лицьова артерія (a. Facialis)
• Поверхневий листок власної фасції шиї (lamina superficialis fasciae colli propriae)
• Власне поднижнечелюстную клетчаточное простір (spatium submandibularis)
• Глибокий листок власної фасції шиї (lamina profunda fasciae colli propriae); між поверхневим і глибоким листками власної фасції шиї утворюється замкнута капсула (saccus hyomandibularis), в якій розташовується піднижньощелепна слинна заліза (gl. submandibularis)
• M.mylohyoideus (щелепно-під'язикова), m.hyoglossus (під'язикової-мовний)
У клітковині цій галузі знаходиться піднижньощелепна заліза, лімфовузли, лицьова артерія і вена.
Межі підпідбородочні трикутника (regio submentalis): верхня - щелепно-під'язиковий м'яз, покрита знизу глибоким листком власної фасції шиї; нижня - поверхнева фасція шиї; бічні - переднє черевце правої і лівої двубрюшная м'язів. У підпідбородочні області знаходяться клітковина (підшкірні її шари переходять в правий і лівий подніжнечелюстние трикутники), дві групи лімфатичних вузлів (2-4 вузла позаду нижнього краю нижньої щелепи і 1-2 - у під'язикової кістки).
2. Основні шляхи проникнення інфекції в поднижнечелюстную і підпідбородочні області; поширенням страненіе інфекції з вищеназваних областей.
Для можливості взаємопроникнення гною в піднижньощелепної трикутнику є анато-вів передумови. З огляду на недостатній розвиток внутрішньої пластинки другий фасції шиї в неї є слабкі місця в області щілини між щелепно-під'язикової і під'язикової-мовної м'язами, де поднижнечелюстной трикутник повідомляється з під'язикової областю. У свою чергу, клітковина дна порожнини рота вільно сполучається з переднім навкологлотковим простором. Клітковина верхньо-заднього відділу поднижнечелюстного трикутника також повідомляється з переднім навкологлотковим простором.
Другим слабким місцем поднижнечелюстного трикутника є міжм'язова щілину між медіальної крилоподібні і під'язикової-мовної м'язами.
Сполученням задніх відділів поднижнечелюстного трикутника з крилоподібні-щелепним простором пояснюється необхідність ревізії останнього при розтині піднижньощелепних флегмон.
При прогресуванні флегмони піднижньощелепної трикутника в процес може залучатися і підборіддя трикутник (в той же час зворотний процес спостерігається набагато рідше). Це можливо двома шляхами. Найчастіше - по протягу, тому що зрощення фасциальнихфутлярів переднього черевця двубрюшной і щелепно-під'язикової м'язи не є безпосереднім перешкодою для гнійного ексудату. Набагато рідше зустрічається інший шлях - через під'язикову область і не завжди зустрічається діафрагмальний відросток під'язикової залози, випинається крізь щелепно-під'язикову м'яз.
По ходу лицьовій артерії та вени поднижнечелюстной трикутник повідомляється з піхвою судинно-нервового пучка шиї.
Таким чином, подальше поширення інфекційно-запального процесу з подчелюстного трикутника можливо в наступних напрямках:
а) окологлоточное простір. заднє середостіння;
б) під'язична область; піхву судинно-нервового пучка шиї, переднє середостіння;
в) підпідбородочні область, піднижньощелепна область протилежного боку.
3. Клініка, топическая і диференціальна діагностика, лікування хворих з флегмонами піднижньощелепної і підпідбородочні областей. Оперативні доступи і дренування гнійних вогнищ.
Серед флегмон, розташованих біля нижньої щелепи, найбільш часто зустрічається флемона поднижнечелюстного трикутника.
Вона виникає в результаті поширення інфекції з запальних вогнищ в області нижніх великих корінних зубів.
Початкові її клінічні прояви характеризуються появою набряклості, а потім і інфільтрату під нижнім краєм тіла нижньої щелепи. Інфільтрат порівняно швидко (протягом двох-трьох діб від початку захворювання) поширюється на всю поднижнечелюстную область. Набряклість м'яких тканин переходить на область щоки і верхнебоковой відділ шиї. Шкіра в підщелепної області натягнута, блискуча, гіперемована, в складку не береться. Відкривання рота зазвичай не порушено. У порожнині рота на стороні гнійно-запального вогнища - помірна набряклість і гіперемія слизової оболонки.
Клінічні прояви цієї флегмони досить типові і не викликають труднощів при диференціальної діагностики.
При ізольованому ураженні піднижньощелепної області застосовують зовнішній доступ. Розріз шкіри довжиною 6-7 см проводять в піднижньощелепної області по лінії, що з'єднує точку, віддалену на 2 см донизу від вершини кута щелепи, з серединою підборіддя. Такий напрям розрізу знижує ймовірність пошкодження крайової гілки лицевого нерва, яка у 25% людей опускається у вигляді петлі нижче підстави нижньої щелепи. На всю довжину кожного розрізу розсікають підшкірну жирову клітковину і підшкірну м'яз шиї з огортає її поверхневою фасцією шиї. Над желобоватий зондом розсікають також поверхневу пластинку власної фасції шиї. Потім, расслаівая і розсуваючи клітковину кровоспинну зажимом, проникають між краєм щелепи і піднижньощелепної слинної залозою в глиб поднижнечелюстного трикутника - до центру інфекційно-запального вогнища. Якщо на шляху зустрічаються лицьова артерія і передня лицьова вена, їх краще перетнути між лігатурами. Щоб уникнути пошкодження лицьового артерії і передньої лицевої вени при розтині тканин під час операції не слід наближатися скальпелем до кістки тіла нижньої щелепи, через край. Це покращує доступ до інфекційного вогнища і зменшує ймовірність вторинного кровотечі. Після евакуації гною і антісеп-ної обробки в рану вводять дренажі.
Флегмона підпідбородочні трикутника (одонтогенні вогнища нижніх різців та іклів, привчає-ний гнійний процес поднижнечелюстной області, кореня язика, лімфатичних вузлах).
При флегмоні вже на початку захворювання визначається розлитої інфільтрат в підпідбородочні трикутнику, виражений набряк обох піднижньощелепних областей, відкривання рота вільне. Потім появ-ляется розм'якшення інфільтрату, шкіра над ним спаивается, в складки не збирається, червоніє, при пальпації - флуктуація. Топическая диференціальна діагностика флегмони підпідбородочні області заснована на таких ознаках: особа видовжене за рахунок свисания тканин підпідбородочні області, але шкіра в процес втягується значно пізніше; інфільтрат знизу обмежений під'язикової кісткою, так як фасції клітинних просторів з нею зрощені; мова злегка піднятий, в розмірах майже не збільшений, але руху його кілька болючі, так як м'язи кореня язика у місця прикріплення до під'язикової кістки знаходяться в безпосередньому контакті з запальним інфільтратом.
Абсцес і флегмону підпідбородочні області розкривають паралельно краю нижньої щелепи або по середній лінії (в напрямку від нижньої щелепи до під'язикової кістки), розсікають шкіру, підшкірну жирову клетчакі і поверхневу фасцію; до гнійник проникають тупим шляхом.
4. Ускладнення флегмон піднижньощелепної і підпідбородочні областей. Прогноз. Медичні аспекти реабілітації хворих з одонтогенними флегмонами піднижньощелепної і підпідбородочні областей.
Прогноз при ізольованих флегмонах піднижньощелепної і підпідбородочні областей в слу-чаї своєчасного проведення комплексного лікування зазвичай сприятливий.
Тривалість стаціонарного лікування хворих з флегмоною піднижньощелепної області - 12 днів, підпідбородочні області - 6-8 днів; загальна тривалість тимчасової непрацездатності для хворих з флегмонами поднижнечелюстной області - 15-16 днів, підпідбородочні області 12-14 днів.