З рубцями, що залишаються після травм, запалення, опіків або хірургічних втручань, так чи інакше стикалися у своєму житті більшість людей. Незалежно від причини, що викликала пошкодження шкіри, на його місці може утворитися нормальний рубець, а може - гіпертрофічний, келоїдний або атрофічний.
Нормальні рубці червоні і мають нерівну поверхню лише спочатку. У міру загоєння рани і дозрівання рубця він розгладжується і набуває кольору шкіри. Гістологічно нормальний рубець складається з гіалінізованих колагену, що лежить паралельно поверхні шкіри. Кількість еластичних волокон в ньому нижче, ніж в здоровій шкірі.
Гіпертрофічні рубці щільні на дотик і підняті над поверхнею шкіри, хоча за межі вихідної рани вони не виходять (рис. 4.1). Часто вони мають лінійну форму і в більшості випадків супроводжуються якими-небудь порушеннями чутливості, наприклад сверблячкою. Гіпертрофічні рубці зазвичай з'являються протягом місяця після травми і з часом можуть або зростати, або, навпаки, зменшуватися. Такі рубці можуть виникати на будь-якій частині тіла, але частіше з'являються там, де тканини відчувають постійний тиск або розтягнення.
Мал. 4.1. Гіпертрофічний рубець - піднятий, червоний, обмежений краями рани
Келоїдні рубці зазвичай описують як багряні вузли або ущільнення, що виходять за межі вихідної рани (рис. 4.2). Як і гіпертрофічні, келоїдні рубці пов'язані з порушенням чутливості. Такі рубці часто представляють серйозний косметичний дефект, а іноді і порушують функції органів. Між появою келоїдних рубців і травмою шкіри може пройти від декількох тижнів до року. Улюблені місця локалізації келоїдних рубців - верхня частина грудей і спини, плечі і мочки вух.
Мал. 4.2. Келоїдних рубець на шиї у афроамериканки
Крім травм і операцій причиною келоїдних рубців може стати проколювання вух, пілінг і дермабразія, нанесення татуювання, вакцинація тощо. Позбутися від келоїдних рубців повністю дуже нелегко, тому що самі вони не проходять, а на лікування часто відповідають рецидивами, які можуть виникати і через кілька років після усунення вихідного рубця. Келоїдні рубці часто зустрічаються у декількох членів сім'ї. До таких рубців особливо схильні деякі етнічні групи, в т.ч. темношкірі.
На відміну від гіпертрофічних і келоїдних рубців, що виникають через надмірне відкладення колагену, для атрофічних рубців характерні руйнування сполучної тканини, атрофія дерми і фіброз.
Найчастіша причина атрофічних рубців - вугри (рис. 4.3). Але вони можуть виникати і після вітряної віспи, операцій і травм. Нещодавно була запропонована об'ємна класифікація атрофічних рубців за величиною, глибиною і зовнішнім особливостям. Відповідно до цієї класифікації, атрофічні рубці ділять на «колоті», прямокутні і закруглені. «Колені» рубці виглядають як вузькі і глибокі щілини, звужуються у міру просування в товщу дерми. Закруглені рубці мають широке дно і м'які краю. На шкірі такі рубці виглядають як округлі неглибокі западини. Дно прямокутних рубців також широке, але краю у них вертикальні і чіткі.
Мал. 4.3. Вугрові атрофічні рубці на обличчі у чоловіка. Більшість рубців «колоті», видно також окремі закруглені рубці
Незалежно від зовнішнього вигляду рубця він завжди завдає людині психологічну травму. Тому поява нових методів лікування і для лікаря, і для пацієнта завжди означає надію, що рубець стане менш помітним або більш акуратним.
Для лікування рубців використовуються хірургічні методи, кріотерапія, електрокоагуляція, дермабразія, ін'єкції глюкокортикоїдів і фторурацилу в тканину рубця, крем з имиквимода, променева і лазеротерапія. Вибір методу багато в чому визначається типом рубця. Серед лазерів, що застосовуються для лікування рубців, - вуглекислотний лазер, ербієвий YAG-лазер (на іттріевоалюмініевом гранаті), імпульсний лазер на барвниках (ІЛК), неодимовий YAG-лазер, а також, фракційний фототермоліз лазером Fraxel (табл. 4.1).
Таблиця 4.1. Типи рубців і методи їх лікування
Деякі із зазначених методів поступово вийшли з ужитку через побічних ефектів і несприятливого результату лікування, інші, навпаки, стали популярними і застосовуються самі по собі або в поєднанні з іншими методами. В даний час методом вибору для лікування гіпертрофічних і келоїдних рубців вважають ИЛК. Для вирівнювання атрофічних вугрових рубців використовуються вуглекислотний і ербієвий YAG-лазери, а також відносно нова технологія - фракційний фототермоліз лазером Fraxel. Ще один сучасний метод вирівнюється ня - плазмова дермабразия, мабуть доведе в майбутньому свою ефективність.
відбір пацієнтів
Пацієнти з рубцями зазвичай звертаються за допомогою з-за косметичних дефектів, що створюють психологічну травму і труднощі в спілкуванні. Інша причина звернення до лікаря - свербіж і порушення чутливості в області рубця (особливо при гіпертрофічних і келоїдних рубцях). Вибір методу лікування, в т.ч. рішення, використовувати лазер чи ні, залежить від типу шкіри в людини яка звернулася, а також давності, кольору, кількості рубців.
Основний фактор відбору пацієнтів для лікування лазером - відтінок шкіри. Він має великий вплив на результат лікування. В цілому лікування лазером ефективніше у осіб зі світлою шкірою результат у них краще, а побічних ефектів (наприклад, гіперпігментація шкіри після процедури) менше. У осіб з більш темною шкірою меланін може «притягувати» до себе випромінювання лазера, знижуючи тим самим ефективність лікування і сприяючи появі порушень пігментації. Таких пацієнтів необхідно попереджати про можливість гіперпігментації шкіри після лікування.
Тип, давність і кількість рубців також визначають можливість їх лікування за допомогою лазера. ИЛК найбільш підходить для свіжих (менше року), ще червоних гіпертрофічних рубців. Метод лікування атрофічних рубців залежить і від їх кількості. Якщо рубців трохи, то використовують точкову дермабразия лазером, якщо ж є багато віддалених один від одного рубців, то націенту пропонують обробку лазером всієї косметичної зони.
загоєння ран
B процесі загоєння ран зазвичай виділяють три стадії: 1) запалення, 2) проліферація і 3) перебудова. Відразу ж після нанесення рани з тромбоутворенням і активацією комплементу починається стадія запалення. Фактори хемотаксису, наприклад простагландини, а також фактори комплементу і ІЛ-1 сприяють міграції в рану клітин запалення - нейтрофілів і макрофагів.
Ці клітини очищають порожнину рани, а макрофаги, крім того, виділяють цитокіни та фактори росту, в т.ч. ТФР-в і тромбоцитарний фактор росту, що веде до формування тимчасового раневого матриксу. Стадія проліферації характеризується міграцією в рану фібробластів, ендотелію і кератиноцитів. Фібробластам належить основна роль в формуванні неклеточного матриксу, що складається з колагену III і I типів, фібронектину, еластину і протеогліканів.
Епітелізація рани відбувається за рахунок кератиноцитів і починається з перебудови базальної мембрани. Клітини ендотелію під дією гіпоксії і ангіогенних факторів, таких як фактор росту фібробластів, утворюють нові кровоносні судини. На стадії дозрівання рубця має місце перебудова колагену і протеогліканів. При цьому гіалуронова кислота поступово заміщається глікозаміногліканами, зокрема хондроітінсульфата і дерматансульфат. При загоєнні рани зростає кількість колагену I і III типів, але в міру дозрівання і перебудови рубця частка колагену III типу зменшується.
Nouri К. Rivas М. Ballard С.