Що таке Кома -
Кома (від грец. Koma- глибокий сон) - найбільш значний ступінь патологічного гальмування центральної нервової системи, що характеризується глибокою втратою свідомості, відсутністю рефлексів на зовнішні подразнення і розладами регуляції життєво важливих функцій організму. Основоположником вчення про коматозних станах в нашій країні є І. К. Боголєпов.
Кома є грізним ускладненням різних захворювань, серйозно погіршує їх прогноз. Порушення життєдіяльності, що виникають при розвитку коми, визначаються видом і тяжкістю патологічного процесу. В одних випадках вони формуються дуже швидко і часто незворотні, в інших - мають стадийность, при цьому зазвичай є можливість їх усунення при своєчасному і адекватному лікуванні. Це визначило ставлення до коми як гострого патологічного стану, який вимагає невідкладної терапії в більш ранній стадії, нерідко до встановлення точного етіологічного діагнозу. Особливо важлива підтримка життєво важливих функцій серцево-судинної і дихальної систем. Паралельно здійснюються додаткові клінічні і лабораторні дослідження, що сприяють уточненню причини коматозного стану.
Що провокує / Причини Коми
Зміни свідомості зустрічаються найбільш часто при гострих порушеннях мозкового кровообігу, травматичних і запальних ураженнях нервової системи, а також несприятливо протікають соматичних захворюваннях, екзогенних інтоксикаціях. Особливо важкі порушення свідомості відзначаються при коматозних станах.
Патогенез (що відбувається?) Під час Коми
Пригнічення функцій кори, підкіркових утворень і стовбура мозку, що характеризує розвиток коми, пов'язане з метаболічними порушеннями і структурними змінами в ЦНС, співвідношення яких при окремих видах коми різному.
Структурні порушення первинні і мають провідне значення в патогенезі коми, зумовленої механічним пошкодженням головного мозку при черепно-мозковій травмі, порушеннях мозкового кровообігу, пухлинних процесах в порожнині черепа, а також при комі у хворих з запальними змінами мозку і його оболонок (при енцефалітах, менінгітах ), коли істотне значення мають і порушення метаболізму клітин в зв'язку з інфекційної інтоксикацією.
Безсумнівна патогенетична роль і вторинних структурних пошкоджень мозку, а також змін фізичних властивостей внутрішньочерепних утворень при комі, первинно обумовленої порушеннями метаболізму (при отруєннях, ендокринних і внутрішніх хворобах). У більшості таких випадків патологоанатомічним виявляються ознаки набухання головного мозку, набряк його оболонок, збільшення рідини в подпаутинном просторі (особливо при кламптіческой, уремічний комі), розширення периваскулярних просторів, нерівномірне кровонаповнення головного мозку нерідко з ділянками просвітлення в корі, точкові крововиливи, хроматоліз, dакуолізація , пикноз клітин кори великих півкуль і мозочка. Ці зміни головного мозку та його оболонок, підвищення внутрішньочерепного тиску, розлади ликвородинамики посилюють метаболічні порушення в нервових клітинах і пригнічення їх фізіологічної активності.
Патогенез коми, первинно обумовлених порушенням метаболізму в ЦНС, багато в чому визначається особливостями основного захворювання або патологічного процесу (наприклад, Токсікокінетіка і токсікодінамікі екзогенного отрути при отруєннях, розвитком ацидозу і гиперосмолярности крові при варіантах діабетичної коми), але виділяються і загальні для багатьох видів коми закономірності патогенезу. До них відносяться перш за все недостатнє енергетичне і пластичне забезпечення функцій нервових клітин (за рахунок дефіциту або порушень засвоєння глюкози і інших речовин, розвитку гіпоксії), розлад водно-електролітного гомеостазу нейроцитів і функції їх мембран з порушенням медіаторних процесів в синапсах центральної нервової системи.
симптоми Коми
Кома може розвиватися раптово (майже миттєво), швидко (за період від кількох хвилин до 1-3 ч) і поступово - протягом декількох годин або днів (повільний розвиток коми). У практичному відношенні певні переваги має класифікація, що передбачає виділення прекоми і 4 ступенів тяжкості (стадій розвитку) коматозного стану.
Розлад свідомості характеризується сплутаністю, помірної оглушення; частіше спостерігаються загальмованість, сонливість або психомоторне збудження; можливі психотичні стани (наприклад, при токсичній, гіпоглікемічної коми); цілеспрямовані руху недостатньо координовані; вегетативні функції і соматичний статус відповідають характеру і тяжкості основного і супутніх захворювань; всі рефлекси збережені (їх зміни можливі при первинно-церебральної коми та комі, зумовленої нейротоксическими отрутами).
Виражена оглушення, сон (сплячка), гальмування реакцій на сильні подразники, включаючи больові; хворий виконує нескладні руху, може ковтати воду і рідку їжу, самостійно повертається в ліжку, але контакт з ним значно ускладнений; м'язовий тонус підвищений; реакція зіниць на світло збережена, нерідко відзначається косоокість, маятнікообразние руху очних яблук; шкірні рефлекси різко ослаблені, сухожильні - підвищені (при деяких видах коми знижені).
Кома II ступеня
Глибокий сон, сопор; контакт з хворим не досягається; різке ослаблення реакцій на біль; рідкісні спонтанні рухи некоординовані (хаотичні); відзначаються патологічні типи дихання (гучне, стерторозное, Куссмауля, Чейна-Стокса та ін. частіше з тенденцією до гіпервентиляції); можливі мимовільні сечовипускання і дефекація; реакція зіниць на світло різко ослаблена, зіниці часто звужені; корнеальні і глоткові рефлекси збережені, шкірні рефлекси відсутні, виявляються пірамідні рефлекси, м'язова дистонія, спастичні скорочення, фібриляції окремих м'язів, горметония (зміна різкого напруження м'язів кінцівок їх розслабленням і появою ранньої контрактури м'язів).
Кома III ступеня (або «атонічне»)
Свідомість, реакція на біль, корнеальні рефлекси відсутні; глоткові рефлекси пригнічені; часто спостерігається міоз, реакція зіниць на світло відсутня; сухожильні рефлекси і тонус м'язів дифузно знижені (можливі періодичні локальні або генералізовані судоми); сечовипускання і дефекація мимовільні, Артеріальний тиск знижений, дихання аритмично, часто угнетено до рідкісного, поверхневого, температура тіла знижена.
Кома IV ступеня (позамежна)
Повна арефлексія, атонія м'язів; мідріаз; гіпотермія, глибоке порушення функцій довгастого мозку з припиненням спонтанного дихання, різким зниженням артеріального тиску.
діагностика Коми
Діагноз при розгорнутій клінічній картині не становить значних труднощів. Складніше своєчасне розпізнавання прекоматозного стану, що вимагає особливої уваги до невеликих змін психіки, поведінки, розладів сну у хворих із захворюваннями, протягом яких може ускладнитися комою (цукровий діабет, гострий і хронічний гепатит, отруєння).
При комах різного походження диференційний діагноз буває дуже важким. Розпізнаванню етіологічного варіанту коми допомагає опитування родичів та осіб, що оточують хворого. Опитування може дати відомості про раніше встановленого діагнозу хвороби або її ознаках (зміни апетиту, спрага, блювота або пронос, судомні напади), про перші прояви коми, швидкості її розвитку.
При огляді звертають увагу на зовнішній вигляд хворого, стан шкіри, підшкірної клітковини, характер дихання. Різке схуднення, кахексія дозволяють запідозрити хронічне истощающее захворювання внутрішніх органів, ураження гіпофіза, тиреотоксикоз. Ожиріння може бути у хворих з цукровим діабетом, алкоголізмом. Набряки, їх розподіл і характер допомагають запідозрити захворювання серця, нирок. Зміна кольору шкіри дозволяє розпізнати печінкову (інтенсивна жовтяниця), анемічну або гемолітичну кому (різка блідість або блідо-жовте забарвлення). Для діабетичної і уремічний коми характерна виражена сухість шкіри і слизових оболонок, для гіпоглікемічної - надлишкова пітливість, яка буває також при тиреотоксикозі, гіперкапнії. Стридорозне дихання частіше спостерігають при апоплексичній і еклампсіческого комі, дихання Куссмауля - при цукровому діабеті.
Діагностичне значення має незвичайний запах у видихуваному хворим повітрі: запах ацетону або прілого яблук характерний для діабетичної коми, запах алкоголю - для алкогольної, запах сечі - для уремічний, "сирого м'яса" - для печінкової коми.
Температура тіла при інфекційно-токсичного, тиреотоксической, апоплексичній комі висока. Гипотиреоидная кома протікає на тлі гіпотермії.
Підвищення артеріального тиску буває при апоплексичній, еклампсіческого, уремічний комі; різке зниження артеріального тиску аж до колапсу - при Гіпокортікоідная і гіпотиреоїдний, барбитуровой і багатьох токсичних варіантах коми.
Неврологічне обстеження полегшує постановку діагнозу при коматозних станах, обумовлених первинним ураженням ЦНС, якщо визначаються характерні симптоми вогнищевих порушень або поразка оболонок мозку.
Діагноз коми дозволяє уточнити цілеспрямоване лабораторне, рентгенологічне і інструментальне обстеження.
лікування Коми
У міру стабілізації стану хворого, що вийшов зі стану коми, проводяться послідовне лікування, спрямоване на подолання основного захворювання, що призвів до коми, а також профілактика можливих ускладнень (пневмонії, тромбоемболії легеневої артерії, уросепсиса, пролежнів і ін.). В подальшому за загальними принципами здійснюються реабілітаційні заходи.