Епідеміологія
Передчасний і ранній розрив оболонок плодового міхура зустрічається в 15% пологів, причому у первісток дещо частіше, ніж у повторнородящих.
Класифікація
Розрив плодових оболонок до початку пологів за відсутності сутичок називається передчасним розривом плодових оболонок, або передчасним вилиттям навколоплідних вод. Розрив оболонок незабаром після початку пологів, але до повного або майже повного розкриття шийки матки називається раннім розривом плодових оболонок, або раннім вилиттям навколоплідних вод. При розриві плодових оболонок вище області нижнього полюса говорять про високий бічному розриві плодового міхура. Термін «достроковий передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО)» відноситься до ПРПО при терміні менше 37 тижнів вагітності. Термін «довгостроково існуючий ПРПО» відноситься до ПРПО, що зберігається більше 24 год, в таких випадках підвищується ризик інтраамніотичного інфікування.
Етіологія і патогенез
До ПРПО можуть приводити:
■ шеечние і вагінальні інфекції або колонізація деякими видами бактерій;
■ перерастяжения матки внаслідок багатоводдя або багатоплідної вагітності;
■ різні патологічні стани шийки матки: ригідні шийка, що спостерігається частіше у первісток старше 30 років, гіпертрофована шийка після тривалих запальних захворювань, деформована шийка від старих зарубцювалися розривів, обумовлених попередніми пологами або будь-якими втручаннями на шийці матки і т.д .;
■ аномалії положення плоду і вставляння передлежачої частини в малий таз: випадки, коли передлежачої частина не займає входу в малий таз - при анатомічному звуження таза, при розгинальних вставлениях головки, при тазових (особливо ножних) предлежаниях, при поперечному і косому положенні плода, при гідроцефалії та ін .;
■ функціональна неспроможність нижнього сегмента матки, що призводить до неповного обхвату голівки плоду (неспроможність внутрішнього поясу прилягання);
■ зміна самих оболонок: в'ялість, знижена еластичність, передчасна дегенерація (гіалінові переродження) при дефіциті вітамінів або поживних речовин.
Клінічні ознаки і симптоми
Інтервал між ПРПО і початком пологів називається латентним періодом. У 50% жінок з ПРПО, що виникли в терміні вагітності понад 37 тижнів, пологи починаються протягом 12 годин, у 70% - протягом 24 год, у 85% - протягом 48 год, у 95% - протягом 72 год. На тривалість латентного періоду впливають термін гестації, маловоддя (при вираженому маловодді латентний період менш тривалий) і багатоплідна вагітність (латентний період коротше).
Для ПРПО характерні безперервні водянисті виділення з піхви.
Діагностика передчасного і раннього вилиття вод ґрунтується на наявності безперервних рідких виділень з піхви. Хоча розрив плодового міхура може проявитися раптовим очевидним відходженням навколоплідної рідини, ПРПО досить важко діагностувати при незначних і непостійних рідких виділеннях. Останні слід диференціювати від вагінальних виділень при лейкорею, від підтікання сечі або розрідження цервікальногослизу, часто попереднім початку родової діяльності. При піхвовому дослідженні лікар повинен звернути увагу на наявність або відсутність в склепіннях піхви скупчення навколоплідної рідини. Необхідно провести дослідження виділень для виявлення елементів навколоплідних вод або амніо-тест. Досить часто при ПРПО фізіологічний перебіг пологів не порушується, в інших же випадках наступають ті чи інші ускладнення у матері або плода, частота яких визначається тривалістю безводного проміжку.
Клінічні рекомендації
Після постановки діагнозу ПРПО акушер повинен прийняти рішення про найбільш раціональному способі ведення вагітної і її плоду. Необхідний індивідуальний підхід. При цьому слід враховувати такі моменти:
■ інфекційна захворюваність підвищується зі збільшенням тривалості безводного проміжку і обернено пропорційна терміну вагітності;
■ частота ускладнень недоношеності, особливо пов'язаних з незрілістю легенів плода, обернено пропорційна терміну вагітності;
■ ніж раніше за термінами вагітності відбувається ПРПО, тим вище частота випадінь пуповини, що вказує на певну взаємозв'язок між розмірами плода і його неправильним положенням. Багато аспектів тактики ведення вагітних з достроковим ПРПО залишаються спірними:
■ достроковий ПРПО - відносне протипоказання до використання токолитики;
■ профілактичне призначення антибіотиків широкого спектру дії дозволяє збільшити латентний період при достроковому ПРПО, але не ясно, чи покращує це прогноз для новонародженого; в даний час не існує відомостей, що дозволяють рекомендувати якусь конкретну схему антибіотикотерапії;
■ призначення ГКС зменшує частоту виникнення РДС на 50%; протективное дію глюкокортикоидной терапії проявляється через 4 години після її початку, хоча максимальний ефект розвивається через 48 годин після введення першої дози і зберігається протягом 7 днів; що відбувається в подальшому - невідомо. ГКС також зменшують частоту розвитку некротичного ентероколіту і внутрижелудочкового крововиливи (ВШК). Можна призначати дексаметазон в / м, але не перорально, тому що доведено, що в цьому випадку в 10 разів зростає ризик розвитку інфекцій і ВШК у новонароджених. Преднізолон не застосовують, оскільки він не проходить через плацентарний бар'єр. Слід зазначити, що, згідно з останніми дослідженнями, повторні курси ГКС можуть привести до затримки внутрішньоутробного розвитку плода, меншою окружності голови і порушення мієлінізації зорових нервів;
■ при достроковому ПРПО підвищений ризик розвитку висхідної інфекції, травм пуповини, відшарування плаценти і, можливо, матково-плацентарної недостатності. Загальноприйнято, що необхідно спостереження за станом плоду, але методи моніторингу і частота його проведення залишаються спірними. Альтернативи включають НСТ і / або визначення біофізичного профілю плода, хоча жоден з методів не показав своїх переваг у порівнянні з графіками рухової активності плода. Тактика ведення при терміні вагітності менше 34 тижнів:
■ антибіотикотерапія при позитивних результатах бактеріологічного дослідження мазків з піхви і каналу шийки матки;
■ обмеження фізичної активності;
■ профілактика розвитку інфекційних ускладнень;
■ регулярні дослідження стану плода;
■ регулярне спостереження за ростом плода за допомогою УЗД;
Перед родостимуляції слід переконатися у відсутності плодових оболонок.
При «зрілої» шийки матки і під час відсутності даних про можливість виникнення аномалій пологової діяльності родовозбуждение починають через 5-6 год з моменту вилиття вод.
При обтяжливих чинниках (вік первісток 30 років і старше, ускладнений акушерський анамнез і т.д.) і «зрілої» шийки матки родовозбуждение починають через 2-3 год після злиття вод або родоразрешают жінку шляхом кесаревого розтину.
При «незрілої» шийки матки і під час відсутності обтяжливих факторів необхідно проводити заходи, що сприяють «дозріванню» шийки матки і підвищення збудливості міометрія, після чого приступати до родостимуляції.
При «незрілої» шийки матки у жінок з переношеної вагітністю, віком первісток 30 років і старше, важкій формі гестозу, тазовому передлежанні плода, обтяженому акушерському анамнезі, ускладненому перебігу даної вагітності, хронічної гіпоксії плода і під час відсутності самостійного розвитку родової діяльності в найближчі 2 3 ч показано розродження шляхом кесаревого розтину.
Ускладнення у новонароджених перш за все пов'язані з недоношеністю і включають РДС, ВШК, сепсис, гіпоплазію легень (особливо при терміні вагітності менше 22 тижнів); крім того, можливі деформації скелета, які залежать від вираженості і тривалості ПРПО. В цілому перинатальна смертність при ПРПО збільшується в 4 рази.
Ускладнення у вагітної включають необхідність кесаревого розтину через неправильне передлежання, випадання пуповини, інтраамніотичного інфекції (15-30%), а також післяродовий ендометрит.
Підготовка шийки матки до пологів
З метою підготовки шийки матки до пологів використовують естрогени:
Естрадіолу дипропіонат в / м
Мифепристон всередину 200 мг 1 р / добу, 2 доби.
При високому бічному розриві плодового міхура і недостатньо «зрілої» шийки матки для підготовки останньої використовують введення простагландинів Е2 інтрацервікально або вагінально: Динопростон в задній звід піхви 0,5 мг 1 р / добу через день, 2 введення. Застосовуються також ламінарії, які вводять інтрацервікально в кількості, необхідній для заповнення зіву шийки матки, або використовують катетер Фолея.
родовозбуждение
Перед родостимуляції доцільно провести нестрессовий або окситоциновий тест для оцінки готовності жіночого організму до пологів і реакції серцевої діяльності плода на спонтанні або індуковані сутички.
Найбільш доцільно проводити родовозбуждение шляхом в / в крапельного введення утеротоніческіх коштів:
Дінопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5 ОД (в 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду) в / в крапельно з 6-8 крапель / хв, зі збільшенням швидкості введення кожні 10-15 хв, але не більше 40 крапель / хв, до отримання позитивного ефекту. За відсутності ефекту протягом 5-6 ч при ПРПО не рекомендується проводити повторне родовозбуждение. В такому випадку слід ставити питання про пологах шляхом кесаревого розтину.
Профілактика респіраторного дистрес-синдрому
Профілактика РДС має сенс при термінах гестації 28-33 тижні:
Дексаметазон в / м 4 мг 2 р / добу, 2-3 діб або всередину 2 мг 4 р / сут в 1-е добу, потім 2 мг 3 р / добу в 2-у добу, потім 2 мг 2 р / добу на 3-и добу.
Призначення дексаметазону з метою прискорення дозрівання легенів плода показано, коли через 2-3 діб можуть бути проведені передчасні пологи.
Ускладнення і побічні ефекти лікування
З обережністю слід застосовувати антибактеріальну терапію під час вагітності, а також - родовозбуждение і родостімуляцію при веденні передчасних пологів. Дуже важливо своєчасне вирішення питання про необхідність кесаревого розтину.
Помилки і необгрунтовані призначення
Протипоказаннями для глюкокортикоидной терапії є виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, недостатність кровообігу III стадії, ендокардит, нефрит, активна форма туберкульозу, важкі форми цукрового діабету, остеопороз, важка форма нефропатії.
Прогноз залежить від терміну вагітності і наявності супутньої внутрішньоутробної інфекції.
В.І. Кулаков, В.Н. Сєров