Можливість оцінки клапанних вад серця - одне з найважливіших достоїнств ЕхоКГ. Можна виявити такі морфологічні зміни клапанів: патологічне потовщення, кальциноз, об'ємні утворення (наприклад, фіброеластома), надлишкову або обмежену рухливість стулок, функціональну цілісність і вроджені аномалії (наприклад, двостулковий АК). При інфекційному ендокардиті можна виявити нові рухливі освіти, прикріплені до клапанів (вегетації), а також параклапанной абсцеси, особливо при протезі клапана. Більш віддалені наслідки ендокардиту - фістули, перфорації стулок, а також формування мітральних псевдоаневризма.
За функціональною ознакою всі клапанні порушення можна розділити на стеноз і регургитацию. При морфологічної оцінки стенотичних порушень слід звертати увагу на зниження рухливості, потовщення і кальциноз стулок клапанів. При мітральному і (меншою мірою) аортальному стенозах можливо пряме планіметрична вимір площі звуженого отвору.
Доплерографія дозволяє виміряти максимальний і середній градієнти швидкостей на клапані за допомогою спрощеного рівняння Бернуллі. Рівняння безперервності кровотоку (прояв закону збереження маси) дозволяє, особливо при аортальному стенозі, визначити площу звуженого отвору, виходячи з УО і максимальної швидкості на клапані; даний метод також можна використовувати при стенозах інших клапанів. При мітральному стенозі оцінити площу мітрального отвору можна за допомогою швидкості зниження діастолічного градієнта тиску на клапані, представленої як час полуспада градієнта тиску.
Клапанна регургітація (табл. 1) відбувається в результаті неповного змикання стулок клапана, яке в свою чергу може бути обумовлено їх пролапсом, відривом хорд ( "молотить стулка"), розширенням кільця клапана (мітрального, аортального і тристулкового), дефектами клапана, наприклад при інфекційний ендокардит, і іншими причинами (рис. 1). У кольоровому допплеровском режимі струменя регургітації видно в камері, "приймаючої" регургитацию. Сумарний розмір цих струменів слабо корелює з виразністю регургітації, в той же час він пов'язаний також з багатьма іншими факторами; тому використовувати вказаний ознака як самостійний для визначення тяжкості регургітації можна тільки в разі легкої регургітації. Нижче перераховані додаткові допплерівські параметри, які використовуються для оцінки тяжкості регургітації (рис. 2).
Мал. 1. Схема, що ілюструє типові патоморфологічні зміни МК в парастернального поздовжньому перерізі.
А - пролапс задньої стулки (стрілка; систола).
Б - "молотить» задня стулка (стрілка; систола).
В - потовщення і збільшення жорсткості (обмеження рухливості) задньої стулки (стрілка; систола).
Г - функціональна (відносна) регургітація, обумовлена розширенням ЛШ. Зверніть увагу на відсутність змикання кінчиків стулок і зміщення стулок в порожнину ЛШ ( "тентінг", систола).
Д - переднє систолічний рух (стрілка) при обструктивної гіпертрофічної кардіоміопатії. Зверніть увагу на потовщення МЖП (подвійна стрілка; систола).
Е - мітральний стеноз з розташуванням стулок у вигляді купола (діастола). Стрілки вказують на обмеження рухливості потовщених кінчиків стулок.
Мал. 2. Принцип використання площі проксимальної струменя регургітації (PISA) і вимірювання vena contracta для визначення обсягу регургітації. Vena contracta (найвужча частина струменя регургітації відразу після проходження отвору регургітації) добре корелює зі ступенем регургітації. В основі методу лежить припущення, що форма і розміри отвору регургітації не змінюються під час регургітації. Прискорення кровотоку при наближенні до отвору регургітації призводить до утворення концентричних півсфер - ізоскоростних областей, які видно в кольоровому допплеровском режимі. Найменша півсфера, найближча до отвору регургітації, має найбільшу швидкість. Радіус проксимальної струменя регургітації (r) - відстань між центром отвору регургітації і півсферою, де відбувається спотворення допплерівського спектра (Val). У потоці регургітації можна виділити ламінарними область з найбільшими швидкостями і турбулентні ділянки, що виникають за рахунок залучення в рух оточуючих обсягів крові.
Ехокардіографічні критерії визначення важкої клапанної регургітації: комплексний підхід
2 - При радіусі конвергенції (радіусі проксимальної струменя регургітації) ≥0,9 см в разі центрального струменя при межі Ніквіста 40 см / с; при ексцентричної струмені граничні значення вище, необхідно враховувати кут.
3 - Зазвичай має значення у віці старше 50 років або при порушеному розслабленні ЛШ при відсутності стенозу або інших причин підвищення тиску в ЛП.
4 - При відсутності інших причин збільшення ЛШ.
5 - При відсутності інших причин дилатації лівих камер і гострої мітральної регургітації.
- Ширина струменя в місці її формування, відразу після проходження клапана (vena contracta), корелює з розміром отвору регургітації.
- Проксимальная зона конвергенції (площа проксимальної струменя регургітації) - показник, що дозволяє, принаймні теоретично, визначити ступінь регургітації, розрахувати обсяг і фракцію регургітації, площа отвору регургітації, а практично є дуже корисним для розмежування помірного та тяжкого ступеня регургітації. Даний метод заснований на моделі, при якій півсфери крові з різними швидкостями, що розташовуються в вищерозміщеної по відношенню до регургітації камері, концентруються навколо отвору регургітації, над місцем конвергенції потоку регургітації. Комбінація кольорового і постоянноволновом допплеровских режимів дозволяє розрахувати параметри, що характеризують тяжкість регургітації, найважливіший з яких - площа отвору регургітації (сантиметри квадратні). Незважаючи на безліч обмежень методу, пов'язаних з лежить в його основі моделлю, при задовільній якості зображення він працює досить добре.
- Характер кровотоку в венах, що впадають в камеру, "приймаючу" регургитацию (легеневих венах при мітральної регургітації і печінкових - при трикуспидальной).
- Інші ознаки.
Необхідно підкреслити, що оцінка вираженості регургітації ніколи не повинна ґрунтуватися тільки на одному з ознак. Необхідний комплексний підхід (див. Табл. 1) з урахуванням усіх доступних морфологічних, допплеровских і, нарешті, клінічних даних.
Frank A. Flachskampf, Jens-Uwe Voigt і Werner G. Daniel