Підвищення ефективності лікування пацієнтів з низьким титром інгібітора досягають великими дозами концентратів фактора. Дозу підбирають емпірично, щоб повністю нейтралізувати інгібітор, а потім підтримують концентрацію фактора VIII в крові пацієнта на заданому рівні протягом необхідного терміну.
При кровотечах, що загрожують життю, або необхідності хірургічного втручання зазвичай використовують свинячий фактор згортання крові VIII, активовані препарати протромбінового комплексу. антиінгібіторний коагулянтной комплекс (Фейба) і Ептаког альфа [активоване] (НовоСевен). Свинячий фактор згортання крові застосовують при високому титрі інгібіторів в крові (від 10 до 50 ВЕ і вище). У 40% пацієнтів через 1-2 тижні лікування виникає інгібітор до свинячого фактору VIII. Лікування починають з дози 100 МО / кг (2-3 рази / добу протягом 5-7 днів), яку при необхідності збільшують. Для профілактики алергічних реакцій і тромбоцитопенії обов'язково виконання премедикації гидрокортизоном.
Концентрати протромбінового комплексу (КПК) і активовані концентрати протромбінового комплексу (аКПК) забезпечують гемостаз в обхід дії фактора VIII / IХ. До їх складу входять фактори VII і Х в активованому вигляді, що значно підвищує ефективність лікування. Антиінгібіторний коагулянтной комплекс (Фейба) вводять в дозі 40-50 МО / кг (максимальна разова доза - 100 од / кг) кожні 8-12 год.
Ептаког альфа [активоване] (НовоСевен) утворює комплекс з тканинним фактором і активує фактори IХ або Х. Препарат вводять кожні 2 ч. Дози від 50 мкг / кг (при титрі інгібітора менше 10 ВЕ / мл) і 100 мкг / кг (при титрі 10-50 ВЕ / мл) до 200 мкг / кг (при титрі більше 100 ВЕ / мл). У комбінації з ним, як і з антиінгібіторний коагулянтной комплексом (Фейба), призначають антифибринолитические кошти. Перевищення доз антиінгібіторний коагулянтной комплексу (Фейба) і Ептаког альфа [активованого] (НовоСевен) призводить до тромботическим побічних реакцій.
У комплексному лікуванні інгібіторних форм гемофілії можливе застосування плазмаферезу. Після видалення інгібітора пацієнтові вводять концентрат фактора згортання крові VIII в дозі 10000-15000 МО. Застосовують різні види імуносупресії: ГК. імунодепресанти.
Вироблення імунологічної толерантності:
- I. За боннському протоколу. У перший період вводять фактор згортання крові VIII по 100 МО / кг і антиінгібіторний коагулянтной комплекс (Фейба) по 40-60 МО / кг 2 рази на добу щодня до зниження рівня інгібітора до 1 ВЕ / мл.
У другій період фактор згортання крові VIII вводять по 150 МО / кг 2 рази на добу до повного зникнення інгібітора. Надалі більшість пацієнтів повертають до профілактичному лікуванню.
- II. Високодозне лікування за протоколом Мальме. Лікування призначають пацієнтам з титром інгібітора більше 10 ВЕ / кг. Проводять екстракорпоральну абсорбцію антитіл з одночасним введенням циклофосфаміду (циклофосфану) по 12-15 мг / кг внутрішньовенно в перші 2 доби, а потім по 2-3 мг / кг застосовують всередину з 3 по 10 діб. Первісну дозу фактора згортання крові VIII розраховують так, щоб повністю нейтралізувати залишився в циркуляції інгібітор і підвищити рівень фактора згортання крові VIII більш ніж на 40%. Потім фактор згортання крові VIII вводять повторно, 2-3 рази / добу, щоб його рівень в крові зберігався в межах 30-80%. Крім цього, відразу після першого застосування препарату пацієнту внутрішньовенно вводять імуноглобулін людини нормальний (габріглобін-IgG) в дозі 2,5-5 г в 1-у добу або 0,4 г / кг на добу протягом 5 діб.
Лікування з використанням проміжних доз препаратів фактора VIII включає їх щоденне введення в дозі 50 МО / кг.
Застосування низьких доз фактора згортання крові VIII передбачає первинне введення його у високій дозі для нейтралізації інгібітору. Надалі фактор вводять по 25 МО / кг каж-Диє 12 годин протягом 1-2 тижнів щодня, далі - через день. Протокол застосовують при загрозливих для життя кровотечах і хірургічних втручаннях.