ІНФЕКЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ ТРАВМ
МАЛІ ФОРМИ НАГНОЄННЯ До малих форм нагноєння відносяться локальні осередки слабовірулентной інфекції в області післяопераційних ран (джерела: гематома, асептичний крайової некроз травмованих м'яких тканин, лігатури, сторонні тіла), околоспіцевих ран (постійна микротравматизация, повторні мікробні інвазії), ін'єкційних ран, пролежнів від надлишкового тиску кісткових уламків зсередини, гіпсовими пов'язками зовні. Підвищення вмісту мікробних тіл на 1 г тканини рани понад 10 s є вирішальним фактором у розвитку нагноєння. У більшості хворих ці ускладнення розвиваються в ранні терміни -до 1 міс з моменту операції, але можуть виникати і пізніше. Несвоєчасне і нерадикального лікування малих форм нагноєння, особливо гематом, веде до розвитку важких гнійних процесів - абсцесів, флегмон, остеомієліту.
Ознаки: місцеві інтенсивні болі в перші 2 доби після операції або травми, виражена набряклість, ознаки загальної інтоксикації (токсико-резорбтивних лихоманка з підйомами температури вечорами до 38 ... 40 ° С, тахікардія, тахіпное, озноб). Характерні скарги на головні болі, безсоння, пітливість, дратівливість, підвищену стомлюваність, тяжкі, неприємні відчуття без певної локалізації. На важку інтоксикацію вказують апатія, депресія, поява зорових і слухових галюцинацій. У крові - стійка анемія ^ лейкоцитоз, нейтрофільний зсув у формулі крові вліво, лімфоцитопенія, моноцитоз, підвищення ШОЕ. Гематоми можуть розкритися мимовільно протягом 1 тижня після появи клінічних ознак, однак видаляти їх слід хірургічним шляхом в більш ранні терміни. Інфекційні ускладнення слід очікувати після тривалих операцій (понад 1 + 1/2 ч), вираженою операційної кровопо-тери (більше 0,5 л), травматичних втручань, застосування біологічних і синтетичних матеріалів, при наявності супутніх захворювань (діабет, респіраторні, хронічні шлунково кишкові захворювання, стоматит, карієс та ін.).
Лікування післяопераційних гематом має бути раннім, комплексним, радикальним. На тлі активної детоксикації-ційної терапії під загальним знеболенням широко розкривають гематому (після попереднього її контрастування розчинами метиленового синього або брильянтового зеленого), проводять ретельну ревізію рани, орієнтуючись по пофарбованим тканин, видаляють нежиттєздатні тканини, порожнину рани рясно промивають розчинами антисептиків, обробляють ультразвуком, опромінюють лазером, вакуумируют. Питання збереження або видалення конструкцій (стрижнів, гвинтів, пластин, ендопротезів) вирішують індивідуально. Рану зашивають наглухо після висічення країв із залишенням дренажів для активного дренування і проточного промивання протягом 1-2 тижнів.
У післяопераційному періоді проводять активну антибактеріальну терапію, загальнозміцнюючу лікування. До загоєння рани кінцівку мобілізують гіпсової лонгетой.
Лікування запалення околоспіцевих ран проводять за правилами гнійної хірургії. При перших же ознаках (набряк, почервоніння, біль, підвищення місцевої температури) шкіру і підшкірну клітковину навколо спиці інфільтруються новокаїном з антибіотиками і розсікають поздовжньо не менше ніж на 3 см. Рану обробляють розчинами антисептиків і тампонують порошкоподібними сорбентами (гелевін, вугілля), а при їх відсутності - марлевими тампонами з гіпертонічним розчином натрію хлориду, які змінюють 2 рази на день. Зазвичай протягом 2 діб запальний процес купірується, рана заживає до 7-8-го дня. Якщо ліквідувати запалення м'яких тканин за 2-3 дня не вдається, з рани з'являються гнійні виділення і розвивається загальна реакція організму, то спицю видаляють і проводять широке дренування через обидва спиць отвори в шкірі. Призначають загальну і місцеву антибактеріальну терапію, УФО, лазеро- і магнітотерапію.
Лігатурні свищі проявляються після розтину мізерними, але наполегливими серозно-гнійними виділеннями, можуть мимовільно закритися після відходження лігатури. Будучи потенційною причиною розвитку важких гнійних процесів, вони вимагають раннього хірургічного втручання. Обов'язкові рентгеноконтрастні дослідження і фарбування Свищева ходів перед операцією.
Лікування пролежнів включає підвищення загальної реактивності організму (переливання крові, введення білкових препаратів, вітамінів, анаболічних стероїдів, імуностимуляторів) і стимуляцію місцевих процесів регенерації впливом на патологічні та прикордонні тканини протея-дітіческую ферментами (хімотрипсин, террілітін), розчинами антисептиків, мазями на водорозчинній основі (ле-восін, льовомеколь), опромінення лазером, УФО. При великій площі пролежня показана вільна і невільна шкірна пластика.
Профілактика гнійних ускладнень відкритих переломів. Первинна хірургічна обробка рани повинна бути проведена протягом 4-6 годин після травми. Щогодини відстрочки оперативного втручання збільшує ймовірність розвитку нагноєння і остеомієліту. Обробка основних кісткових фрагментів включає механічну очистку їх кінців, видалення з кістковомозкових каналів пробок, що складаються з кісткових уламків і розтрощених м'яких тканин, рясну обробку кісткової рани розчинами антисептиків з застосуванням ультразвукової кавітації. Дрібні осколки зазвичай видаляють, середні і великі, не пов'язані з м'якими тканинами, витягають, очищають, поміщають на кілька хвилин в насичений розчин антисептиків, а потім - в ізотонічний розчин натрію хлориду з антибіотиками (наприклад, канаміцину 2 млн ОД на 100 мл). Осколки, пов'язані з м'якими тканинами, обробляють як і основні кісткові фрагменти. Після репозиції і фіксації основних фрагментів оскільки укладають таким чином, щоб м'язи повністю ізолювали їх від поверхневих тканин. Для цього може бути застосована і міопластіка. Великі вільно лежать осколки доцільно відразу поміщати в неушкоджену м'язову тканину (краще в області проксимального основного фрагмента), а через 2-4 тижні транспортувати їх за допомогою апарату за методикою ГА.Ілізарова до місця перелому або використовувати при відновної операції, проведеної в сприятливих для хворого умовах. Помилково укладати кісткові осколки безпосередньо на скелетовані ділянки основних кісткових фрагментів, так як останні, будучи ізольованими від м'язів цими осколками, секвестрируются. Унікальну можливість усунення кісткових та кістково-м'якотканинних дефектів і відновлення анатомії і функції пошкоджених кінцівок дають методи ГА.Ілізарова. Рана повинна бути закрита місцевими шкірними, шкірно-підшкірно-фасціальними клаптями. При размозжении м'яких тканин показано припливно-від-точне дренування післяопераційної рани протягом 1-2 тижнів, без розтрощення тканин - досить активне дренування протягом 48 год. До операції, під час і після (протягом 2 діб) необхідно проводити антибіотикотерапію. Найбільш ефективні: гентаміцин, оксацилін, лінкоміцин, цефазолін, цефуроксим.