Хронічна ниркова недостатність (ХНН) - це симптомокомплекс, що розвивається в результаті поступової загибелі нефронів при прогресуючих захворюваннях нирок, в результаті чого порушується екскреція деяких метаболітів, водно-електролітного і осмотичний гомеостаз. Загибель навіть 50% нефронів не супроводжується клінічними проявами, затримка в організмі сечовини, креатиніну та інших продуктів азотистого обміну відбувається при зниженні швидкості клубочкової фільтрації до 30-40 мл / хв.
Причини хронічної ниркової недостатності
Найчастішими причинами хронічної ниркової недостатності (ХНН) є первинно-ниркові захворювання: хронічний гломерулонефрит, пієлонефрит, полікістоз, вроджені та набуті ка-нальцевого порушення, рідше системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, са-Харне діабет, парапротеінози. ХНН може розвинутися при лікарських нефропатиях, подагрі, первинному гіперпаратироїдизмі, інтоксикаціях, урологічних захворюваннях, що супроводжуються обструкцією сечових шляхів (камені, пухлини, гіпертрофія передміхурової залози). Незважаючи на мно-гообразие етіологічних чинників, морфологічні зміни в нирках при вираженій ХНН однотипні і полягають в заміщенні функціонуючих нефронів сполучною тканиною, гіпертрофії залишати-шихся нефронів. Підвищене навантаження на функціонуючі нефрони збільшує їх структурні зміни. Серед уремічний токсинів сечовина найменш токсична, універсальним уремическим токсином вважають паратгормон, гіперсекреція якого призводить до розвитку остеодистрофії, полінейропатії, до уремічний токсинів відносять молекули середньої молекулярної маси, феноли. При хронічній нирковій недостатності, обумовленої урологічними захворюваннями, розрізняють латентну, компенсовану, интермиттирующую і термінальну стадії. При латентної стадії клінічні прояви відсутні; клубочкова фільтрація при цій стадії 50-60 мл / хв. Для компенсованій стадії характерні різко виражені клінічні прояви (клубочкова фільтрація - 30- 40 мл / хв); при интермиттирующей стадій клубочкова фільтрація становить менше 25 мл / хв. В термінальній стадії виділяють: 1-й період, для якого характерне зниження клубочкової фільтрації до 10-15 мл / хв і добовогодіурезу - не менше 1 л; 2 А період - виражений ацидоз, діселектролемія, добовий діурез менше 300 мл; 2 Б період - виражені порушення функцій серцево-судинної системи; 3-й період - уремічна кома.
ХНН при хронічних терапевтичних захворюваннях диференціюється на 1-ю стадію - початкову (креатинін плазми - 0,176-0,352 ммоль / л); 2-ю стадію виражену (креатинін плазми - 0353-0,7 ммоль / л); 3-ю стадію - важку (креатинін плазми - 0,702-1,055 ммоль / л); 4-ю стадію - терми-нальную (креатинін плазми перевищує 1,055 ммоль / л). Зі збільшенням вираженості ХНН в плазмі крові пацієнта зменшується кількість кальцію, збільшується рівень магнію, наростає анемія, знижуються функції різних органів і систем, порушується біохімічне рівновагу в організмі.
Перебіг ХНН може бути поступовим, при загостренні основного захворювання - бурхливим, ХНН може бути першим проявом первинно-хронічного гломерулонефриту.
Симптоми хронічної ниркової недостатності
Найбільш часті скарги хворого - зниження працездатності, стомлюваність, загальна слабкість, дратівливість, пригнічений настрій, зниження апетиту, головний біль, схуднення, задишка при фізичному навантаженні, збільшення кількості сечі, виділення її переважно в нічний час.
При наростанні ХНН виникає діспепті-ний синдром, з'являється біль в надчеревній ділянці, пронос, рідше - запор. Порушуються смак і нюх, розвивається відраза до їжі. Задишка розвивається не тільки при фізичному навантаженні, але і в спокої. Постійної стає біль в області серця, нерідко виникає кашель, іноді - кровохаркання. Спостерігаються носові і маткові кровотечі. Головний біль супроводжується запамороченнями. Виникає свербіж шкіри, особливо виражений в нічний час, судоми окремих м'язових груп. Великі судомні напади супроводжуються втратою свідомості. Хворі скаржаться на безсоння або сонливість. Знижується гострота зору, іноді до повної втрати його. Для вираженої і термінальної стадій ХНН характерні біль, парестезії і м'язова слабкість в ногах до ступеня розвитку млявого парезу. Кісткова патологія проявляється сильними болями в кістках, суста-вах. Через постійну парестезії і болю в ногах хворий змушений постійно міняти положення в ліжку.
При огляді хворих звертає на себе увагу загальмованість, пригнічення, рідше - порушення. Якщо ХНН виникла в ранньому віці, то такі діти відстають у рості, з'являються симптоми ниркового ра-хіта. Шкіра хворих бліда зі специфічним землисто-жовтим відтінком, при термінальній ХНН шкіра суха і в'яла зі слідами расчесов і проявами геморагічного діатезу, у деяких слу-чаях в області крил носа відкладаються кристали сечовини. Виникає аміачний запах з рота, розвивається катаракта. Слизові оболонки хворих бліді, сухі з ознаками геморагічного діатезу і тенденцією до виразки, швидко піддаються вторинному інфікуванню. Набряки при хронічній нирковій недостатності обумовлені нефротичним синдромом і недостатністю кровоообраще-ня, хоча у деяких хворих набряки відсутні. М'язи хворих атрофовані. Найбільш постійний симптом - артеріальна гіпертензія, супроводжується тахікардією, аритмією, розширенням меж серця, глухістю тонів, шумами в серці, застійними хрипами в легенях.
Диференціальна діагностика ХНН неважка.
Якщо ниркова недостатність виникла в результаті загострення захворювання, що зумовило її, під впливом терапії зазвичай настає поліпшення функціональних показників, але не завжди функція нирок відновлюється повністю.
Для постановки діагнозу ХНН потрібно враховувати особливості, що залежать від її етіології. ХНН як стадія хронічного гломерулонефриту супроводжується артеріальною гіпертензією, недостатністю кровообігу, носить прогресуючий характер. Для ХНН, зумовленої амілоїдозом, характерний тромбоз ниркових судин з подальшим розвитком інфаркту, що симулює іноді картину гострого живота. ХНН у хворих на хронічний пієлонефрит, полікістоз, спадковими тубулопатія-ми характеризується меншим ступенем прогресування і періодами ремісії. ХНН, що розвинулася в результаті злоякісного нефросклерозу, характеризується гіпертонічним кризом. При хронічній нирковій недостатності внаслідок дифузного ураження сполучної тканини нерідко відзначаються гемолітичний криз. Ниркова недостатність, зумовлена миеломной хворобою, відрізняється періодично виникає гостра ниркова недостатність.
При встановленні діагнозу ХНН враховується клінічна картина, розміри нирок, які визначаються при рентгенологічному і ультразвуковому дослідженні. Нормальні розміри нирок при наростаючій ХНН припускають загострення патологічного процесу в нирках, при лікуванні якого можна домогтися поліпшення ниркової функції.
Лікування хронічної ниркової недостатності
Лікування хворих з хронічною нирковою недостатністю включає заходи, спрямовані на нормалізацію артеріального тиску, корекцію анемії, водно-електролітних розладів, попередження накопичення в організмі токсичних продуктів обміну. Найважливіший компонент комплексного лікування хворих з хронічною нирковою недостатністю - дієта.
Добова продукція сечовини в організмі пропорційна споживанню білка: при катаболизме 100 г протеїну утворюється близько 30 г сечовини. Зменшити продукцію сечовини можна, обмеживши споживання білка. У хворих із захворюваннями нирок підвищення рівня сечовини в крові при нормальному споживанні білка виникає тільки при зниженні клубочкової фільтрації до 25 мл / хв, такі симптоми уремії, як свербіж шкіри, відсутність апетиту, нудота, блювота, пронос зазвичай не розвиваються поки концентрація сечовини не досягне 32 ммоль / л. Кількість білка в раціоні хворих не повинно викликати приросту азотистих шлаків в крові і приводити до розпаду власних білків внаслідок білкового голодування.
- обмеження надходження з їжею білка до 60-40-20 г / добу в залежності від вираженості ниркової недостатності;
- забезпечення достатньої калорійності раціону, відповідної енерговитратами організму, за рахунок жирів і білків, повне забезпечення потреби організму у вітамінах (мікроелементах);
- контроль за адекватним надходженням натрію: значне обмеження при гіпертонії і нормальне споживання для забезпечення найкращих умов фільтрації в разі відсутності гіпертонії;
- споживання достатньої кількості рідини (1,5-2,0 л) при контролі за добовим діурезом.
Дієта, що містить 20-25 г / сут білка, застосовується тільки протягом 25-30 днів. У міру зниження в крові азотистих шлаків хворих переводять на основну лікувальну дієту, яка містить 40 г білка в добу. З раціону харчування виключають звичні продукти, що містять неповноцінний рослинний білок (хліб, картопля, крупи), що зменшує обсяг їжі і призводить до появи почуття голоду, уникнути цього дозволяє малобелковой хліб. Достатня калорійність малобелковой дієт (2500- 2800 кілокалорій на добу) підтримується за рахунок вуглеводів і жирів (як рослинного так і тваринного походження). Дієта збагачується вітамінами, залізом, мікроелементами. Загальна кількість натрію в раціонах, які готують без додавання кухонної солі, становить 3-4 г / сут. При відсутності набряків, артеріальної гіпертонії хворим додають ще 3 г куховарської солі. Споживання рідини повинна становити 1,5-2 л.
У лікуванні ХНН застосовують ентеросорбенти, що зменшує рівень азотемії, покращує загальний стан пацієнта, кишковий діаліз. Обов'язкового лікування вимагають ги-покальціемія для попередження розвитку остеодистрофії, гіперкаліємія, гіперфосфатемія.
У зв'язку з нефротоксичністю багатьох лікарських препаратів важливо правильне лікування різних інфекційних ускладнень.
В термінальній стадії ХНН проводиться лікування гемодіалізом.