Ці інструменти призначені для розтину м'яких тканин, хрящів і ребер за рахунок зустрічного переміщення кромок лез клиноподібної форми (рис. 9).
Вимоги, що пред'являються до хірургічних ножиць:
1. Забезпечення високої якості розрізу незалежно від властивостей тканин.
2. Універсальність в межах властивостей певних тканин (виділяють ножиці для розтину м'яких тканин, ножиці для розтину хрящів і ребер, ножиці для розтину стінок порожнистих органів).
3. Міцність конструкції для збільшення терміну експлуатації.
4. Збереження постійного их властивостей різальних крайок тривалий час.
Мал. 9. Елементи, складові конструкцію ножиць (по: Medicon Instruments, 1986 [7]):
а - хірургічний ножиці; б - мікрохірургічні ножиці. 1 - леза; 2 - ріжучі кромки; 3 - кінці лез; 4 - замок; 5 - рукоятки; 6 - кільця; 7 - ще одне пружні пристрій.
5. Забезпечення мінімального зусилля, що прикладається до рукояток, за рахунок використання «ефекту важеля».
6. Зменшення ймовірності ятрогенних ушкоджень за рахунок конструктивних особливостей решт лез.
Конструктивні особливості хірургічних ножиць:
- Хірургічні ножиці мають два леза, які при зустрічному русі розсікають тканини.
- Кут заточування лез ножиць, як правило, знаходиться в межах 40 °.
Заточку виробляють тільки із зовнішнього боку, лез. Ріжучі властивості ножиць можна перевірити, розсікаючи мокру цигарковий папір. При цьому розріз повинен бути рівним, без надривів країв. При розтині 3-4 складених шарів марлі не повинно залишатися не розсічених волокон.
Залежно від конструктивних особливостей механізму, що зіставляє ріжучі кромки лез, хірургічні ножиці поділяють на два види:
1. Шарнірні ножиці.
2. Гільйотинні ножиці.
Ножиці шарнірного типу
Ножиці шарнірного типу діють за принципом двох клинів, які щільно стикаються вістрями в момент проходження їх один проти одного в «точці різання». Леза і рукоятки ножиць, що перехрещуються в точці обертання, утворюють систему зустрічних трикутників.
Дотик та розведення різальних крайок забезпечується рухом рукояток. Тому амплітуди рухів рукояток і лез збігаються. У той же час співвідношення довжин лез і рукояток забезпечують розвиток зусиль але принципом важеля:
- чим більше довжина рукояток перевищує довжину лез, тим менше необхідно прикладати зусиль для роз'єднання тканин;
- при перевищенні довжини лез параметрів рукояток для розсічення тканин необхідно прикладати більше зусилля.
Точка «різання» є мобільною і як би «ковзає» по довжині кромки леза в міру розсічення тканин. «Точка різання» повинна перебувати при максимальному розведенні лез на расстояніі2ліпи ріжучої кромки від кінців лез. Ріжучі площині при розтині тканин повинні стикатися так, щоб між ними не було зазору.
Діастаз між ріжучими площинами призводить до зминання тканин і затягування їх в зазор.
Відносним недоліком ножиць шарнірного типу є можливість вислизання розрізає тканини з-під леза.
Правила фіксації хірургічних ножиць в руці:
1. В кільця рукояток вводять дистальніфаланги I і IV пальців.
2. Третій палець накладають на бічну поверхню відповідної рукоятки для надання більшої стійкості.
3. Другий палець накладають на зону осі (замка) ножиць для забезпечення чіткого напрямку введення.
Така позиція пальців у вигляді трикутника дозволяє міцно утримувати ножиці, при необхідності надаючи їм різне становище.
Шарнірні ножиці використовують для розтину шарів, що мають невелику товщину і високу регенеративну здатність:
- парієтальної плеври;
- очеревини, м'язів.
Шарнірні ножиці в залежності від цільового призначення можуть мати такі форми лез:
1. Прямі.
2. Вигнуті по площині.
3. Вигнуті по ребру.
Ножиці з прямими лезами призначені для екстракорпоральних маніпуляцій або для розсічення тканин в неглибоких ранах.
Мал. 10. Ножиці з вигином по площині (по: Medicon Instruments, 1986 [7]):
а) ножиці Купера з вигином по плавній дузі; б) ножиці з різким вигином під кутом (Сімса - Сиболд).
Для зручності роботи в глибоких ранах леза ножиць можуть бути зігнуті по площині:
1. Ножиці Купера з вигином по плавній дузі.
2. Ножиці з різким вигином під кутом (Сімса - Сиболд) (рис. 10).
У деяких випадках ножиці мають площинний вигин в формі літери «S» (рис. 11).
Ножиці з лезами, вигнутими по ребру, призначені, в основному, для розтину стінки порожнистих органів (тонкої і товстої кишки), що знаходяться в глибині рани (рис. 12).
Сполучення решт лез ножиць можуть бути різними:
1. Ножиці загострені (обидва кінці мають кутову форму).
2. Ножиці тупокінцеві (обидва кінці закруглені).
3. Ножиці комбіновані остротупоконечние (один кінець гострий, інший - тупий).
4. Ножиці нуговчатие (один або обидва кінці попереку мають відповідне потовщення на кінці).
Мал. 11. Ножиці з S-подібним вигином (Сиболд) (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).
Мал. 12. Ножиці з вигином по ребру (по Medicon Instruments, 1986 [7]): а) ножиці Ріхтера, вигнуті по ребру під кутом; б) ножиці гибом по дузі (Валькера).
Гострі ножиці зручні для коригування країв рани при виконанні косметичних операцій: - лінія майбутнього розрізу шкіри повинна бути обов'язково промаркована фломастером; нижня бранша ножиць для більшої стійкості і підвищення точності руху повинна підтримуватися вказівним пальцем.
Мал. 13. Різні варіанти поєднання кінців лез ножиць (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а - остротупоконечние ножиці; б - гострі ножиці; в - тупокінцевими ножиці; г - пуговчатого ножиці.
Тупокінцевими ножиці можуть бути використані для препарування та відділення шкірно-підшкірного клаптя:
- м'які тканини перед розтином можуть бути розміщені перпендикулярно площині лез, а тупий кінець ножиць грає роль своєрідного захисту;
- леза можуть займати похиле положення щодо розрізає тканини;
- при відшаруванні площині підведених лез ножиць і відокремлюємо тканини повинні збігатися.
Остротупоконечние ножиці є універсальним інструментом, що поєднує всі описані властивості.
Пуговчатого ножиці можуть застосовуватися для розтину малоеластічни тканин (власної фасції, білої лінії живота або шиї, пахової зв'язки при необхідності поступального відшаровування їх від підлеглих структур).
У ножиць шарнірного типу, використовуваних для розтину твердих тканин (хрящів, кісток), ріжучі кромки вигнуті по пологій дузі (наприклад, у ребрових ножиць Штілле).
Ріжучі кромки справних ножиць повинні перекривати один одного на 0,5-1,2 мм.
За допомогою хороших ножиць можна без перешкод розсікти до 6 змочених водою листів цигаркового паперу.
Правила розтину тканин ножицями шарнірного типу наступні:
1. У всіх випадках потрібно візуально контролювати стан «точки різання» і тканин, що знаходяться між лезами ножиць.
2. Розташування решт лез ножиць в «сліпій зоні» може привести до ятрогенних пошкодження тканин в глибині рани.
3. Площина лез ножиць слід розташовувати під кутом 30-60 °, щоб одночасно контролювати фазу розсічення тканин і збереження в цілості найближчих тканин.
4. У глибині рани для розсічення тканин або зрізання кінчиків лігатур слід використовувати тільки тупокінцевими, вигнуті по площині ножиці (ножиці Купера).
5. Після завершення розсічення тканин або хірургічних ниток ножиці слід витягати з рани в розімкнутому стані.
Існують наступні правила поділу ножицями підшкірної жирової клітковини тупим способом. Ножиці можуть бути застосовані для препарування (відділення) підшкірної жирової клітковини:
- кінцем складену их ножиць обережно протикають підшкірну жирову клітковину в заданому шарі і в потрібному напрямку;
- розводячи бранши, виводять ножиці, розділяючи (відділяючи) підшкірну жирову клітковину тупим способом.
Проведення розрізів при послідовному використанні скальпеля і ножиць
Послідовне застосування скальпеля і ножиць необхідно в наступних випадках:
1. Для розсічення стінки тонкої кишки: першим рухом розсікають скальпелем серозную оболонку кишки до м'язового шару; другим рухом виробляють розсічення м'язово-іодслізісто-слизового шарів ножицями.
2. Двома пінцетами, накладеними по краях розрізу, піднімають стінку кишки.
3. Проводять розтин просвіту органу тупокінцевими ножицями.
4. Ввівши через невеликий розріз одну браншу ножиць в просвіт кишки, виконують розсічення її стінки.
Ножиці типу гільйотини
У ножиць типу гільйотини одне лезо насувається на інше в спеціальних напрямних. При цьому ріжучі кромки лез одномоментно замикаються по всій довжині. Розташовані паралельно кромки лез гільйотинних ножиць розрізняються за формою:
1. Краї лез прямолінійної форми.
2. Краї лез у вигляді пологої дуги.
3. Краї лез у вигляді круто зігнутої дуги.
4. Комбіновані кромки лез (нерухома частина - дугоподібна, рухома частина - прямолінійна - рис. 14).
Площині орієнтації лез і рукояток гільйотинних ножиць можуть збігатися. Однак в ряді випадків площину лез знаходиться перпендикулярно площині рукояток (наприклад, у ножиць Зауербруха - рис. 15).
Принцип гільйотини виключає можливість вислизання тканин з-під змикаються лез. Що діють за таким принципом ножиці зазвичай застосовують для розтину хрящів і кісток:
1. Ножиці реберні Піртца.
2. Ножиці Штілле для I ребра і т. Д.
Ножиці типу гільйотини, призначені для розтину ключиці і I ребра, мають потовщені леза і довгі масивні рукоятки.
Ріжучі властивості ножиць перевіряють, розсікаючи мокру цигарковий папір. Розріз повинен бути рівним, без зазубрин і вм'ятин.
При випробуванні потрібно також розсікти марлю, складену в 4-5 шарів. При цьому окремі волокна не повинні затягуватися між лезами.
Правила розтину тканин за допомогою ножиць типу гільйотини:
1. Ножицями цього типу виробляють одномоментне розсічення тканин на ділянці значної довжини. Тому слід попередньо ретельно контролювати можливість попадання між ріжучими крайками лез інших тканин.
Мал. 14. Різні форми різальних крайок гільйотинних ножиць (по: Medicon Instruments, 1986 [7]):
а - кромки лез прямолінійної форми у ножиць Шумахера; б - кромки лез в формі пологої дуги у ножиць Шухарда, Піртца; в - кромки лез у вигляді круто зігнутої дуги (дуаєн, Матьє); г - комбіновані кромки лез (ножиці Зауербруха - Фрея, Бруннера).
Мал. 15. Різні варіанти орієнтації площині лез ножиць по відношенню до рукояток (по: Medicon Instruments, 1986 [7]):
а - збіг площини лез і площині рукояток (реберні ножиці Лебше); б - площина лез знаходиться перпендикулярно площині рукояток (реберні ножиці Зауербруха).
2. Натискання на рукоятки потрібно виробляти різко і сильно, уникаючи поступового розвитку зусилля.
3. При виконанні резекції після розтину кістки з одного боку не слід повністю витягувати інструмент з рани. Для проведення другого розрізу досить пропустити удаляемую частина кістки між розведеними ріжучими крайками.
4. При невдачі не слід докладати надмірних зусиль до кінців рукояток інструменту, збільшуючи важіль. Це може привести до руйнування інструменту.
5. Підводити інструмент під кістку слід не перпендикулярно, а під кутом приблизно 45 °, виключаючи можливість перфорації підлягають м'яких тканин. Після виходу кінців ріжучих частин за іншу сторону кістки леза орієнтують в потрібному напрямку.
6. Починати підводити ножиці під розсікає кістка або хрящ потрібно з найбільш небезпечною боку (тобто з боку прилягання судинно-нервового пучка).
Особливості конструкції мікрохірургічних ножиць
Ножиці, використовувані в мікрохірургії, мають наступні відмінності від звичайних ножиць:
1. Орієнтацію площині лез перпендикулярно площині рукояток.
2. Невелику довжину лез в порівнянні з довжиною рукояток.
3. ребристі зовнішню поверхню рукояток для зручності фіксації в руці.
5. Подовжену проріз на рукоятках для кінчиків пальців.
6. кінцеві пластинчатое пружинне пристрій для повернення лез в розімкнуте положенні при припиненні натискання пальцями на рукоятки (мал. 16).
Мікрохірургічні ножиці утримують або в «позиції смичка», або в позиції «писального пера».
Мал. 16. Ножиці для мікрохірургії (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).
Г. М. Семенов
Сучасні хірургічні інструменти