Е.А. Раміх, М. Т. Атаманенко
Одессаій науково-дослідний інститут травматології і ортопедії
Хірургічні методи останнім часом все ширше застосовуються при лікуванні важких травм хребта. Велика частина переломів, вивихів, переломовивихів хребців, особливо нестабільних, ускладнених пошкодженням, компресією вмісту хребетного каналу, вимагає екстреної діагностики і лікування. Очевидно, що найбільш повноцінне обстеження постраждалого в екстреному порядку можливо в умовах вертебрологічному центру невідкладної медичної допомоги, оснащеного відповідною апаратурою. У такому центрі можна, використовуючи сучасні методи рентгенографії, комп'ютерну томографію, стереотомографію, магнітно-резонансну томографію та ін. Виявити справжній характер, морфологію ушкодження хребта і на цій основі своєчасно визначити раціональну тактику лікування. При цьому надзвичайно важливе значення має диференціація виникають пошкоджень хребта відповідно до відомими, які отримали визнання класифікаціями (Holdsworth, Я.Л. Цив'яна, Denis, Magerl і співавт.), Систематизирующими за морфологічними і біомеханічних (нестабільність хребетного сегмента) ознаками принципові відмінності між окремими видами, клінічними формами переломів. Встановлення виду пошкодження хребта зумовлює вибір лікувальної тактики, показання до застосування, термін виконання, патогенетично обгрунтований метод хірургічного втручання, адекватне передопераційне планування.
В даний час недостатньо чітко позначені клінічні форми переломів хребта, при яких оперативне лікування є методом вибору. Не існує єдиного підходу до визначення показань, терміну проведення і способу хірургічного лікування для конкретного виду травми. Часом не завжди обґрунтовано обирається один і той же оперативний метод для лікування різних видів переломів хребта. Незаслужено рідко в широкій клінічній практиці застосовуються сучасні високоефективні оперативні методи: транспедикулярного остеосинтез, коригуючий корпородезом, малоінвазивні втручання. У світлі сказаного надзвичайно актуальною для вдосконалення системи реабілітації хворих з важкими переломами хребта представляється розробка концепції хірургічного лікування даних видів травм.
Метою цього повідомлення є обгрунтування концепції хірургічного лікування важкої травми грудного та поперекового відділів хребта, що визначає показання до застосування, термін виконання та вибір оптимального методу оперативного лікування диференціювання для конкретної клінічної форми перелому, для кожного постраждалого.
Види, клінічні форми переломів хребців грудопоперековий локалізації
Найбільш повно з точки зору особливостей механізму травми, характеру, вираженості патоморфологічних змін різноманітні переломи хребців систематизовані в міжнародній класифікації [7], яка широко використовується в останні роки. Разом з тим в цій класифікації не знайшли відображення деякі важливі для клінічної практики положення: не диференціюються мають істотні відмінності численні непроникаючі і проникаючі компресійні переломи тіл хребців [2], що вимагають різного підходу до вибору методу лікування; не доводить сегментарная нестабільність з позиції біомеханічної концепції трехколонной будови хребта [4], що ускладнює визначення нестабільності, особливо при вибухових переломах; не розкривається механізм перелому і дислокації спинного фрагмента тіла хребця при аксіальних, флексійних вибухових пошкодженнях [6].
У зв'язку з цим при діагностиці, виборі тактики, методу лікування різноманітних пошкоджень грудного і поперекового відділу хребта, враховуючи їх неускладнений і ускладнений, стабільний і нестабільний характер, в університетській класифікації Маgerl і співавт. [7] доцільно розрізняти такі види, клінічні форми переломів хребців:
1) непроникаючі і проникаючі компресійні переломи тіл хребців (тип А);
2) вибухові неповні або повні переломи тіла хребця зі зміщенням або без зміщення спинного фрагмента в хребетний канал (тип А);
3) осколковий вертикальний, зазвичай сагиттальний перелом тіла хребця без виражених ознак пошкодження суміжних дисків (тип А);
4) флексіонние-дистракційний поперечний, горизонтальний перелом хребця (тип В);
5) ротаційно-екстензійного вивих, переломовивіх хребця (тип С);
6) компресійні переломи тіл хребців у дітей (тип А);
7) сенільні переломи тіл хребців (тип А);
8) патологічний перелом хребця (типи А, В, С).
Тяжкість пошкодження при перерахованих видах переломів в значній мірі залежить від таких факторів, як вираженість клиноподібної компресії тіла хребця, ступінь руйнування і дислокації його фрагментів при вибухових переломах, одночасне пошкодження двох і більше хребетних сегментів, характер нестабільності при пошкодженні двох або трьох колон хребта, величина осьової, кифотической деформації, деформації хребетного каналу, ступінь пошкодження, компресії спинного мозку і спинномозкових корінців. Важливо також враховувати наявність і вираженість все частіше зустрічається при переломах остеопорозу і поширених дегенеративних уражень хребта. Нарешті, велике значення має, особливо при визначенні показань і терміну проведення хірургічного лікування, загальний стан потерпілого, яке може бути істотно обтяжене поєднаними пошкодженнями, серйозними супутніми захворюваннями.
Пропонована диференціація видів переломів грудних і поперекових хребців, що враховує характер їх пошкодження, відбитий в тій чи іншій мірі в класифікаціях Holdsworth [5], Я.Л. Цив'яна [2], Denis [4], Маgerl і співавт. [7], і підкреслює суттєві відмінності між позначеними клінічними формами травми хребта [3], зумовлює для кожної з них вибір патогенетично обґрунтованого методу лікування і прогноз ймовірного результату.
Хірургічне лікування: показання, вибір методу
Непроникаючі компресійні переломи тіл хребців грудопоперековий локалізації. Маються на увазі компресійні переломи тіл хребців, при яких краниальная і каудальная замикальні пластинки залишаються цілими або пошкодження краніальної замикаючої пластинки обмежується її вентральній чвертю, в межах фіброзного кільця, а клиноподібна компресія тіла і кифотическая деформація не перевищують 15 °. При подібних стабільних переломах тіл грудних і поперекових (Т9-L5) хребців методом вибору є дорсальная внутрішня фіксація пошкодженого відділу фіксатором-стяжкою Цив'яна-Раміха. З 1960 р в Одессаом НІІТО цей метод з незмінним успіхом застосовується в комплексі функціонального лікування тільки непроникаючих компресійних переломів тіл хребців у кожного четвертого постраждалого, в РВЦ - у 25,4% від загального числа пацієнтів з переломами грудних та поперекових хребців. При цьому хворі позбуваються від тривалого постільного режиму і тривалого перебування в стаціонарі, від зовнішньої іммобілізації корсетом, істотно скорочуються загальний термін лікування і тривалість періоду непрацездатності. Даний метод запобігає розвитку посттравматичної деформації і функціональної неспроможності хребта, що нерідко має місце після консервативного лікування у молодих пацієнтів, особливо у випадках одночасного перелому двох або трьох хребців [1].
Проникаючі компресійні, вибухові, осколкові, флексіонние-дистракційні горизонтальні переломи, ротаційно-екстензійного вивихи, переломовивіхі грудних і поперекових хребців. Це найбільш важкі ушкодження хребта, часто супроводжуються вираженою нестабільністю уражених хребетних сегментів, що ускладнюються пошкодженням, компресією спинного мозку і спинномозкових корінців. Кожен вид такої травми вимагає екстреної повноцінної діагностики та, як правило, раннього, а при ускладненому пошкодженні - невідкладного, чітко визначеного оперативного лікування з використанням різних вентральних і дорсальних методів корекції і стабілізації травмованих сегментів, які обирають залежно від клінічної форми перелому для кожного конкретного потерпілого . Консервативне лікування подібних переломів, пов'язане з тривалим перебуванням пацієнта в стаціонарі і подальшої багатомісячної иммобилизацией хребта корсетом, не запобігає фібротизації пошкодженого міжхребцевого диска в процесі репарації, вторинного посилення деформації тіла травмованого хребця і кіфозу - в результаті при неускладнених пошкодженнях розвивається посттравматичний остеохондроз і стійка функціональна неспроможність хребта [3].
Слід мати на увазі, що при більшості різноманітних важких флексійних і аксіальних переломів пошкодженої виявляється переважно вентральна колона і компресія вмісту хребетного каналу, як правило, буває передній. При проникаючих компресійних, вибухових переломах тіла хребця, особливо у випадках одночасного розриву задньої поздовжньої зв'язки, фіброзного кільця, коригуючий транспедикулярного остеосинтез не завжди усуває дислокацію спинного фрагмента в хребетний канал і в подальшому, в процесі репаративної регенерації, не запобігає посилення клиноподібної деформації тіла травмованого хребця і рецидиву кифотической деформації на рівні уражених сегментів [1]. Як показують наш багаторічний досвід, експериментальні і клінічні дослідження, патогенетично найбільш обгрунтовано при таких переломах оперативне втручання на вентральній колоні, безпосередньо в зоні пошкодження, що обмежує хірургічне вплив тільки травмованої частиною хребця і при відповідному характері перелому - спондилодезом тільки одного хребетного сегмента. Уявлення про те, що передні доступи більш складні і травматичні, справедливо лише для тих випадків, коли особливості, техніка вентрального втручання недостатньо освоєні і при передопераційному плануванні поза обліком складності, які можуть виникнути, наприклад, через наявність попередньої облітерації плевральної порожнини або заочеревинного простору - відповідно при трансторакальна або заочеревинному доступі. З вентрального доступу більш повноцінно здійснюється передня декомпресія, передній спондилодез проводиться тільки в межах травмованої зони, так само як і надійна стабілізація коронарним ендофіксатором з аутокостью або імплантатом з пористого нікелідатитану. В останні роки все частіше вентральний спондилодез, відповідно до сучасної тенденцією малої інвазивності втручання, ефективно виконується ендоскопічно.
Мал. 1. Хворий С. 47 років.
а - рентгенограми до операції: неповний вибуховий перелом тіла L1 хребця, кіфоз 24 °; б - стереотомограмми до операції: деформація хребетного каналу, каудальная частина тіла хребця не ушкоджена; в - рентгенограми через 1 рік після коригуючого корпородезом, аутопластики і моносегментарного ендофіксаціі.
Мал. 2. Хвора К. 47 років.
а - рентгенограми до операції: вибуховий перелом тіла Т12 хребця, кіфосколіотіческая деформація; б - комп'ютерна томограма до операції: дислокація дорсального фрагмента в хребетний канал; в - рентгенограми через 1 рік після корекції кіфосколіозу, передній декомпресії, аутопластики, бісегментарной ендофіксаціі
Використання даного оперативного методу в комплексній реабілітації хворих зі стабільними проникаючими компресійними, вибуховими переломами тіл хребців типу А дозволяє, як свідчать наші багаторічні спостереження, істотно скоротити термін відновлення працездатності потерпілого і домогтися сприятливих як найближчих, так і віддалених результатів.
Нестабільні проникаючі компресійні, вибухові, вертикальні осколкові, флексіонние-дистракційні горизонтальні переломи, ротаційно-екстензійного переломовивіхі хребців, типи В і С. При нестабільних переломах, коли одночасно пошкоджені дві і особливо три колони хребта, необхідна більш надійна, трехплоскостная фіксація травмованого відділу в положенні досягнутої корекції - транспедикулярного остеосинтез. При осколкових вертикальних переломах тіла хребця без значного руйнування і дислокації краніальної і каудальної замикальних пластинок, флексіонние-дистракційних горизонтальних переломах, що проникають переломах на фоні вираженого остеопорозу достатній коригуючий транспедикулярного остеосинтез, в разі вираженого остеопорозу - доповнений спонгіозопластікой. При нестабільних вибухових переломах з вираженою дислокацією спинного фрагмента в хребетний канал, коли зруйновані вентральна і середня колони - тип В (рис. 3), при ротаційно-екстензійного переломовивіхах хребців - тип С (рис. 4) потрібні виконуються одномоментно або послідовно дорсальний коригуючий остеосинтез і вентральний спондилодез, при необхідності в поєднанні з передньою декомпресією.
Мал. 3. Хворий С. 49 років.
а - рентгенограми до операції; неповний вибуховий нестабільний перелом тіла L1 хребця;
б - комп'ютерна томограма до операції: дислокація дорсального фрагмента в хребетний канал;
в - рентгенограми через 1 рік після транспедикулярного остеосинтезу Т12-L2 хребців, корекції деформації хребетного каналу, аутопластики і моносегментарного ендофіксаціі.
Мал. 4. Хворий В. 24 років.
a - рентгенограми до операції: переломовивіх Т12 хребця, кіфосколіоз; б - комп'ютерна томограма до операції;
в - рентгенограми після задньої мобілізації, усунення вивиху, корекції кіфозу, бісегментарного спондилодеза, аутопластики, транспедикулярної фіксації Т11-L1 хребців.
Сучасні спинні і вентральні способи оперативної корекції посттравматичної деформації і надійної стабілізації пошкодженого сегмента в коригувати положенні, як правило, позбавляють хворого від тривалого постільного режиму, зовнішньої іммобілізації хребта, забезпечують можливість функціональної повноцінної реабілітації і створюють умови для сприятливого розвитку процесу репаративної регенерації зламаного хребця.
висновок
Пошкодження хребта вимагають екстреної вичерпної діагностики з використанням сучасних методів обстеження та в показаних випадках - своєчасного, нерідко невідкладного оперативного лікування. Звідси очевидна необхідність мати спеціалізовані вертебрологічному центри в кожному краї, області, мільйонному місті.
При непроникаючих компресійних переломах тіл хребців грудопоперековий локалізації методом вибору слід вважати внутрішню фіксацію пошкодженого відділу фіксатором-стяжкою. При проникаючих компресійних, вибухових стабільних переломів (тип А) патогенетично обгрунтованим і найбільш щадним є вентральний спондилодез, обмежений тільки пошкодженим сегментом, з одночасною корекцією деформації і надійної стабілізацією моно-або бісегментарним ендофіксатором. При переломах типу В і С показаний транспедикулярного остеосинтез з одномоментною репозицією, усуненням деформації хребетного каналу і надійної трехплоскостной фіксацією травмованих хребетних сегментів, при необхідності в поєднанні з одночасним або наступним вентральним спондилодезом.
Подальший розвиток хірургії ушкоджень хребта пов'язано з розробкою малоінвазивних, ендоскопічних способів лікування.