Хірургічне лікування зовнішнього епіконділіта плеча

Попередня ↔ Наступна

Недосконалість консервативного лікування зовнішнього епіконділіта плеча зазначалося з часу опису цього захворювання; зазначалося, що це лікування не тільки вимагає тривалого часу, але далеко не завжди призводить до стійкого одужання хворого. Залежно від того, яким представлявся їм етіопатогенез, хірурги пропонували різні операції, розглядаючи їх як «крайній засіб», допустиме тільки після безуспішного тривалого консервативного лікування.

історичні відомості

Fischer розглядав епікондиліт як своєрідний неврит шкірних гілочок променевого нерва і відповідно до цього пропонував сікти в зоні зовнішнього надвиростка плеча овальний клапоть шкіри разом з підшкірної клітковиною. Ця операція, як і слід було очікувати, виявилася безрезультатною і ніким не повторювалася.

У 1926 р, на ортопедичному конгресі в Кельні Hohmann повідомив про запропоновану ним операції, яка була з успіхом застосована для лікування 4 хворих на хронічний зовнішнім епіконділіта плеча, до цього довго і безуспішно лікувалися різними консервативними методами. Згодом ця операція стала основним методом хірургічного лікування зовнішнього епіконділіта плеча і, завдяки своїй доступності, простоті і безпеки, набуває все більшого поширення. [2] У 1930 р Hohmann повідомив ще про 12 операціях за своїм способом; у 11 хворих з хронічним зовнішнім епіконділіта плеча настало стійке одужання.

Makowsky повідомляє про те, що з 78 хворих зовнішнім епіконділіта плеча, що лікувалися в Тюбінгенський університетської поліклініці, 13 були оперовані після того, як консервативне лікування (гіпсовий лонгетт на 14 днів, глибока рентгенотерапія, новокаїнові блокади) виявилося безуспішним, і вони не могли продовжувати роботу монтера, швачки, продавця, зубного лікаря. З 13 оперованих хворих 11 повернулися на свою роботу через 4-6 тижнів після операції, у 2 болю незабаром відновилися, і знадобилося тривале лікування, перш ніж вони змогли працювати.

Опис операції по Хоманна

Хірургічне лікування зовнішнього епіконділіта плеча

Схема операції фасціоміотенотоміі по Хоманна.

Хворий лежить на спині. Рука, зігнута в ліктьовому суглобі під прямим кутом і кілька відведена, знаходиться на підставці або на наблизити до операційного столу столику, торкаючись його ульнарная краєм передпліччя і кисті. Перший палець на протязі операції звернений догори. Після обробки операційного поля проводиться інфільтраційна анестезія 0,5% розчином новокаїну, в який додається 100 000 ОД пеніциліну, підшкірної клітковини і м'язів в зоні зовнішнього надвиростка плеча і кілька дистальніше його. Дугоподібний розріз завдовжки до 4 см звернений своєї опуклістю назовні і, починаючись кілька проксимальніше надмищелка, оздоблює його і закінчується дистальніше. Ретельний гемостаз. Після розведення країв рани гострими гачками обмацуванням визначається зовнішній надмищелок, і кілька дистальніше його (на відстані 2-2,5 см) проводиться серпоподібна насічка розгиначів у місця їх переходу в м'язи. Іноді при цьому трохи надсікаються і самі м'язи. Для запобігання розтину плече-променевого суглоба перед рискою сухожиль знаходять головку променевої кістки і від неї відходять кілька досередини. Перевірка гемостазу. Глибокі шви не накладаються. Шкіра з клітковиною зашивається декількома швами, накладається пов'язка, що давить. Іммобілізація руки до зняття швів. Після зняття швів іммобілізація припиняється, і хворому рекомендують здійснювати рух рукою в повному обсязі, збільшуючи поступово навантаження.

Через 15-20 днів після операції хворий виписується на полегшену роботу терміном на 4-6 тижнів і тільки після цього допускається до постійної роботи. Об'єктивним показником ефективності хірургічного лікування служить помітне і все зростаюче підвищення показників динамометра, а також згладжування і повне зникнення симптому Томсена. Кілька довше зберігається симптом Велша, і тому більш тривалим повинне бути перебування на полегшеної роботі тих хворих, яким за родом своєї роботи доводиться виконувати форсоване і часто повторюване згинання та розгинання в ліктьовому суглобі. Слід зазначити, що навіть у випадках дуже швидкого відновлення функції руки і зникнення ряду провідних симптомів епіконділіта хворобливість надмищелка при пальпації його залишається надовго, і хворі намагаються захистити це місце від можливої травматизації.

Модифікації хірургічного лікування зовнішнього епіконділіта

Існує кілька модифікацій операції Hohmann. Наприклад, Pirker, Hackel запропонували виробляти фасціоміотомію підшкірно з розрізу-проколу. Michele та Kjueger, Poretta і Jonnes виробляють широкий і глибокий розтин розгиначів, вбачаючи в цьому запорука більшої радикальності. З цих же міркувань Spencer і Herndon, Stark і Kudr запропонували поєднувати фасціоміотомію з суперіостальної відшаруванням сухожиль у місця їх відходження від надмищелка або відшарування окістя в цій зоні, a Garden вважає за потрібне подовжувати сухожилля короткого променевого розгинача. Boshamer пропонує висічення круглої зв'язки плече-променевого зчленування разом з хрящової платівкою головки променевої кістки, a Kaplan - денервацию зовнішнього надвиростка. Ці операції не знайшли поширення.

Елькін М.А. повідомляє про 127 спостереженнях над хворими, оперованими з приводу зовнішнього епіконділіта плеча. Серед них було 4 оперованих на обох руках. У 93 (73,2%) хворих настало повне одужання, і вони повернулися до постійної роботи, яку виконують без будь-яких обмежень. У 18 хворих (14,1%) настало значне поліпшення, і вони продовжували працювати в своїй професії, але з деякими обмеженнями (без великої напруги - обробка менших деталей, складання малогабаритних виробів, механічна шліфовка і т. П.). У 16 хворих не відзначено істотного поліпшення, симптоматика зовнішнього епіконділіта плеча залишилася такою ж, як і до операції. Ці хворі були змушені через обмеження працездатності змінити професію. Таким чином, у 12,7% оперованих хірургічне втручання виявилося неефективним. Слід зазначити, що з 127 оперованих нами хворих 115 страждали епіконділіта плеча не менше півроку і до операції тривало лікувалися різними методами, і тільки 12 зазнали операції в перші 2 місяці від початку захворювання. У цьому, мабуть, криється одна з причин безуспішності операції. Другий і не менш суттєвою причиною невдачі фасціотеноміотоміі є, на нашу думку, те, що зовнішній епікондиліт плеча нерідко проходить одночасно з далеко зайшли миозитом розгиначів, і в цьому випадку один з провідних симптомів - зниження сили стиснення кисті - залишається і впливає на результат. Всі хворі оперовані амбулаторно, і ні в одному випадку ми не спостерігали будь-яких ускладнень. Істотним достоїнством хірургічного лікування зовнішнього епіконділіта плеча є стійкість отриманих результатів, а також те, що після операції працездатність відновлюється набагато швидше, ніж в результаті консервативного лікування. [5]

працездатність

Таким чином, ефективність іммобілізації і новокаїнові блокад невелика, а результати ін'єкцій гідрокортизону і хірургічного лікування також залишають бажати кращого. Проблема лікування зовнішнього епіконділіта плеча ще далека від успішного вирішення. Абсолютно очевидна необхідність максимально ранньої діагностики і терапії зовнішнього епіконділіта плеча. Всякого роду схеми лікування грішать догматичністю, але безплановість в лікуванні ще не означає індивідуалізації. Ми вважаємо, що в лікуванні зовнішнього епіконділіта плеча слід дотримуватися певного плану, і на підставі свого досвіду пропонуємо його в наступному вигляді.

Лікування повинно починатися з ін'єкцій гідрокортизону, причому на весь період лікування рука мобілізують в орендованому лонгетте. Хворий звільняється від роботи на час ін'єкцій і на 2-3 тижні після цього.

Після отримання виразного терапевтичного ефекту хворого слід виписати на полегшену роботу терміном на 4-6, а іноді і на 8 тижнів (профбольнічний лист). Тільки після цього хворий допускається до постійної роботи.

Якщо консервативне лікування виявляється абсолютно неефективним або результат нестійкий і через кілька тижнів настає рецидив, показано хірургічне лікування. Операцію фасціотеноміотоміі не можна вважати якимось актом відчаю і вдаватися до неї лише після багаторазово повторюваних тривалих курсів консервативного лікування.

Слід пам'ятати і про те, що будь-якого роду «швидкісне» лікування, тенденція до найшвидшої виписці хворого на роботу закінчується провалом - рецидив настає дуже швидко, а повторне лікування вимагає ще більшого часу.

В системі лікування хворих зовнішнім епіконділіта плеча величезне значення має раціональне тимчасове працевлаштування. Однією лише позначки про видачу хворому профбольнічного листа явно недостатньо. Лікуючий лікар зобов'язаний спільно з цеховим лікарем простежити за тим, щоб хворому була надана робота, при виконанні якої виключені моменти, що сприяють напрузі розгиначів передпліччя і тракції зовнішнього надвиростка плеча, т. Е. Запобігання тих моментів травматизації, які зумовлюють виникнення зовнішнього епіконділіта плеча і служать перешкодою для його ліквідації. Зокрема, не можна миритися з часто практиковані залишенням хворого на тій же роботі, але тільки з обмеженням навантаження (зменшення норм виробітку, чергування основної роботи з будь-якими завданнями). Неприйнятно також зменшення разової навантаження при збільшенні кількості маніпуляцій, що призводить в результаті до збереження або навіть збільшення сумарного вантажу, переміщуваного за зміну. Тривале лікування і далеко не завжди успішний результат зовнішнього епіконділіта плеча вимагають від лікаря вдумливого ставлення до всіх питань раціонального працевлаштування хворого.

Примітки