Хірургічне лікування тахіаритмій
Способи хірургічного лікування тахіаритмій: імплантація спеціальних електрокардіостимуляторів, призначених для купірування і / або попередження тахікардій, а також операції на провідній системі серця (на відкритому серці та з використанням ендоваскулярних технологій). Вибір залежить від виду тахікардії, частоти і тяжкості нападів, загального стану пацієнта, тяжкості основного захворювання, при неефективності медикаментозного лікування або протипоказання до нього.
Електрокардіостимуляція і дефібриляція
Електрокардіостимуляцію використовують в основному для купірування, рідше - попередження нападів тахікардії. Багато тахиаритмии виникають по типу повторного входу збудження (ріентрі), контур якого можна розірвати нанесеним в потрібний момент імпульсом. Цей імпульс викликає деполяризацію і стан рефрактерності в будь-якому ланці контуру. Деякі тахікардії неможливо купірувати одиночними екстрастімуламі, тому існують кардіостимулятори, автоматично визначають частоту серцевих скорочень і видають імпульси залпами (з інтервалом між імпульсами, що становить зазвичай 80-90% інтервалу RR).
Електрокардіостимуляцію зазвичай застосовують при неефективності медикаментозного лікування і частіше при тахиаритмиях, що не супроводжуються вираженими порушеннями гемодинаміки.
• Основні недоліки ЕКС в лікуванні тахіаритмій:
згодом характеристики аритмії змінюються, так що ЕКС в одного разу заданому режимі перестає купірувати пароксизми;
ЕКС може викликати підвищення ЧСС і миготливу аритмію (при стимуляції передсердь), або шлуночкову тахікардію, або фібриляцію шлуночків (при стимуляції шлуночків);
наджелудочковая тахікардія може бути прийнята за шлуночкову тахікардію, що тягне за собою стимуляцію шлуночків і може привести до шлуночкової тахікардії та фібриляції шлуночків.
Для розпізнавання і купірування загрожують життю шлуночкових аритмій використовують імплантуються дефібрилятори-кардіовертери.
• Основні показання до імплантації дефібрилятора:
шлуночковатахікардія з важким порушенням гемодинаміки;
повторні фібриляції шлуночків в анамнезі;
шлуночкові порушення ритму, рефрактерні до медикаментозної терапії;
шлуночкові порушення ритму, супроводжувані високим ризиком раптової смерті (наприклад, при тяжкій дисфункції лівого шлуночка);
подовження інтервалу QT з частими пароксизмами піруетної тахікардії, що не піддаються медикаментозної терапії.
Головний недолік імплантуються дефібриляторів - розряди під час відсутності тахікардій. Навпаки, стимулятор може не дати розряду, якщо підвищується поріг дефібриляції або частота серцевих скорочень під час тахікардії нижче заданої, - обидва цих явища можливі на тлі проведеної антиаритмічної терапії.
Сучасні пристрої, що поєднують можливості дефібрилятора і кардіостимулятора, дозволяють мінімізувати ризик зайвих розрядів, часто досить болючих, а також нівелювати можливі ускладнення, що виникають при купировании тахіаритмій, тим самим розширюючи сферу застосування ЕКС у лікуванні тахіаритмій.
Кардіостимулятори, використовувані для лікування тахіаритмій, можуть мати самостійне джерело харчування, а можуть отримувати енергію ззовні (з допомогою радіочастотного пристрої); і ті, що мають самостійне харчування або приводяться в дію зовнішнім магнітом, або вони працюють автоматично. Основна перевага останніх в тому, що хворому не треба самостійно розпізнавати аритмію, щоб потім її лікувати. Кардіостимулятори, що приводяться в дію ззовні, мають два гідності: у них нижча ймовірність зайвих розрядів через помилкове розпізнавання аритмій і жоден з нападів не залишиться непоміченим, що особливо істотно при шлуночкової тахікардії. В даний час для лікування тахіаритмій застосовують переважно повністю автоматичні кардіостимулятори.
До імплантації стимулятора проводять електрофізіологічне дослідження пацієнта, при якому оцінюють електрофізіологічні особливості порушень ритму і параметри провідної системи серця. При ЕФД оцінюють також ефективність обраної тактики купірування тахікардії.
Вибір типу кардіостимулятора і режим його дії залежать від наступних факторів:
частоти серцевих скорочень (тахікардія понад 160 в хвилину рідко вдається лікувати одиночними екстрастімуламі);
виду аритмії (тріпотіння передсердь, шлуночкові аритмії також неможливо купірувати одиночними екстрастімуламі);
супутнього медикаментозного лікування.
Післяопераційне спостереження пацієнтів і контрольні перевірки стимулятора проводять за тими ж правилами, що і звичайних ЕКС (описані вище).
Операції на провідних шляхах
Мета хірургічного втручання - руйнування (деструкція) шляхів проведення імпульсів або ектопічних вогнищ автоматизму, функціонування яких є причиною виникнення тахіаритмій.
Деструкція проводиться різними способами: прямим механічним (перетин), лазерним, радіочастотним та ін. Доступ до провідної системи може здійснюватися ендоваскулярної (катетерная деструкція) або безпосередньо на відкритому серці. Сучасні технології дозволяють скоротити кількість відкритих операцій на провідних шляхах, більш травматичних, на користь катетерних операцій, здатних радикально і ефективно допомогти пацієнтам з тахіаритміями, звівши можливість ускладнень до мінімуму.
Для визначення зони впливу до операції і іноді интраоперационно проводять електрофізіологічне дослідження серця, на підставі якого складається план хірургічного втручання.
Катетерного методи найчастіше застосовують при наступних видах тахиаритмий: синдром WPW, АВ-вузлова реципрокні тахікардії, типове тріпотіння передсердь, передсердні аритмії з високою, погано піддається зниженню ЧСС (найчастіше миготлива аритмія). У деяких випадках катетерная деструкція застосовується для створення штучної АВ-блокади з подальшою імплантацією штучного водія ритму серця.
Операції на відкритому серці в даний час частіше виконують тільки разом з хірургічним лікуванням інших захворювань серця (коронарним шунтуванням, аневрізмектомія, пороках серця і ін.), А також при неефективності або неможливості катетерних методів.
• Підготовка кардіологічних хворих до операції
Наявність показань до хірургічного лікування хвороб серця не завжди означає, що операція буде проведена в найкоротші терміни. У ряді випадків операція може бути відкладена через технічні чи інших причин. У цей період пацієнти потребують спостереження лікаря (частіше за місцем проживання пацієнта). Важливо, щоб стан пацієнта не погіршився в період очікування операції. Деякі пацієнти потребують додаткового лікування по поліпшенню трофіки міокарда, а також в корекції функціонування інших органів і систем.
Основні цілі періоду підготовки до кардіохірургічної операції:
попередження прогресування захворювання;
санація наявних інфекційних вогнищ;
лікування супутніх захворювань.
• Попередження прогресування захворювання
Полягає в продовженні медикаментозної терапії в існуючому обсязі, регулярному контролі з залученням доступних інструментальних методів (ЕКГ, ехокардіографії і т. Д.) І корекції медикаментозної терапії при необхідності.
При будь-яких ознаках погіршення стану пацієнта або появу нових симптомів необхідно в найкоротші терміни довести до відома фахівців кардіохірургічної клініки, де планується операція.
Наявність інфекційного процесу в гострій фазі не тільки є протипоказанням до операції, але і здатне значно погіршити гемодинамический статус пацієнта. Для профілактики інфекційних захворювань рекомендуються такі заходи:
обмеження контактів пацієнта, особливо в період масової захворюваності респіраторними вірусними інфекціями, при необхідності доцільна імунопрофілактика;
обмеження інвазивних медичних процедур, в тому числі різного роду ін'єкцій, катетеризацій вен, особливо тривалих. Їх виконання показано тільки за суворими показаннями і з дотриманням всіх правил асептики і антисептики. Перевагу слід віддавати пероральним способам прийому препаратів і неівазівним методам діагностики;
пацієнтам з вадами серця рекомендується проводити профілактику інфекційного ендокардиту за стандартними схемами (див. розділ «Фармакотерапія хвороб серця»).
• Санація вогнищ інфекції
Найбільш часто хронічні вогнища інфекції пов'язані зі стоматологічними, урологічними, гінекологічними та ЛОР-захворюваннями. Пацієнт, якому належить кардіохірургічну операцію, повинен бути всебічно обстежений для виявлення подібних вогнищ, і при виявленні необхідно їх екстрене лікування.
• Психологічна підготовка до операції пацієнта і членів його сім'ї
Особливо значимою вона є для пацієнтів, яким планується провести операцію в умовах штучного кровообігу, пов'язану з досить тривалим періодом реабілітації, що вимагає мобілізації не тільки фізичних, а й емоційних резервів. На консультації психотерапевта слід визначити психоемоційний статус пацієнта і необхідність медикаментозної або психотерапевтичної корекції.
Пацієнт до операції повинен бути всебічно поінформований про обсяг і тяжкості майбутнього хірургічного втручання, про можливість ускладнень і їх характер, про тривалість періоду післяопераційної реабілітації. При цьому важливо зберігати і підтримувати настрій пацієнта на благополучний результат операції. Заздалегідь також слід обумовити можливість продовження трудової діяльності пацієнта, оскільки на деякі професії і заняття після кардіохірургічних втручань існують певні обмеження.
Якісна передопераційна підготовка не тільки на фізичному, але і на психоемоційному рівні вносить істотний внесок в успіх операції і швидке повернення пацієнта до звичного способу життя.