Холецистит (cholecystitis; грец. Chol # 275; + kystis міхур + -itis) - запалення жовчного міхура. Поширене захворювання; зустрічається частіше у жінок, переважно середнього віку.
Причиною Х. є патогенна мікрофлора, яка проникає в жовчний міхур з дванадцятипалої кишки (висхідний шлях), а також гематогенним або лімфогенним шляхом з вогнищ хронічної інфекції (при хронічному пиелите, аднекситі, тонзиліті, гаймориті, карієсі зубів і ін.). Фактором, що сприяє розвитку Х. є застій жовчі. Причинами порушення відтоку жовчі можуть бути вроджені деформації шийки жовчного міхура і протоки міхура, гіпотонічна дискінезія жовчних шляхів, гіподинамія, вагітність. Захворювання може розвинутися на тлі нерегулярного харчування, харчової алергії. Певну роль у виникненні Х. грають спадкова схильність, надмірне харчування, порушення обміну речовин, розлади кровопостачання стінки жовчного міхура (наприклад, при дифузних хворобах сполучної тканини, атеросклеротичномуураженні судин). При гострому панкреатиті Х. може бути спровокований активованими ферментами підшлункової залози, що потрапляють в просвіт жовчного міхура в результаті порушення відтоку через великий дуоденальнийсосочок (так званий ферментативний холецистит). Розвитку Х. сприяють і паразитарні захворювання, такі, як опісторхоз, аскаридоз, амебіаз.
Очевидна зв'язок запалення жовчного міхура і формування каменів. Вже на ранніх стадіях запального процесу порушується фізико-хімічну рівновагу міхурово жовчі. Зміна холато-холестеринового індексу (відношення вмісту солей жовчних кислот до рівня холестерину), зниження концентрації інших компонентів жовчі призводять до підвищення її литогенности. Один з провідних факторів каменеутворення - зміна при запаленні рН жовчі в кислу сторону, в зв'язку з чим порушується її колоїдна структура і частина її інгредієнтів, наприклад білірубін, випадає в осад. Зниження концентрації жовчних кислот, крім того, призводить до ослаблення бактерицидного дії жовчі, що, в свою чергу, сприяє розвитку мікрофлори. Камені є додатковим фактором порушення евакуації жовчі і розлади моторної функції жовчних шляхів. Вони травмують слизову оболонку жовчного міхура і стають резервуаром інфекційного агента, що підтримує хронічне запалення і сприяє загострень процесу.
Розрізняють гострий і хронічний холецистит, при цьому і той, і інший можуть бути калькульозним і некалькульозним.
Гострий холецистит. Виділяють катаральну і деструктивні (гнійні) форми гострого Х. До деструктивних форм відносять флегмонозний, флегмонозно-виразковий, дифтеритический і гангренозний X. При гострому катаральному Х. жовчний міхур збільшений, напружений, заповнений водянистою жовчю (внаслідок домішки серозного ексудату). Слизова оболонка гіперемована, набрякла, покрита каламутним слизом. Мікроскопічно в ній і в підслизовій основі на тлі повнокров'я і набряку виявляються інфільтрати, що складаються з поліморфно-ядерних лейкоцитів, макрофагів, і шари спущеного епітелію. Зазвичай гостре катаральне запалення закінчується повним відновленням структури жовчного міхура.
Гострий гнійний Х. частіше розвивається при наявності в жовчному міхурі каменів. Жовчний міхур збільшений, напружений, його серозна оболонка тьмяна, покрита нальотом фібрину. В просвіті жовчного міхура міститься гнійнийексудат, пофарбований жовчю, іноді з домішкою крові. Гострий гнійний Х. частіше протікає по типу флегмонозного запалення, при якому в потовщеною стінці жовчного міхура виявляються ділянки некрозу і розплавлення тканини. Слизова оболонка повнокровна, набрякла, з крововиливами, ерозіями або виразками. При масивному крововиливі в стінку жовчного міхура запалення приймає гнійно-геморагічний характер. Нерідко при гнійному Х. в стінці утворюються абсцеси, які в подальшому можуть розкриватися в просвіт міхура з утворенням виразок або в черевну порожнину, що призводить до перитоніту. Некротизовані ділянки слизової оболонки іноді просочуються фібрином і набувають вигляду брудно-зелених плівок, що характерно для дифтеритического X. При відторгненні детриту на місці некрозу слизової оболонки утворюються глибокі виразки. Якщо некротичний процес поширюється на всю товщу стінки жовчного міхура, розвивається гангренозний Х. при цьому стінка набуває брудно-бурого забарвлення, стає тьмяною, в'ялою. Розвиток гангренозного Х. обумовлено порушенням гемодинаміки в результаті запальних і некротичних змін в стінках судин, гнійних васкулітів і тромбоваскуліти, а також фибриноидного некрозу. Гангренозний Х. може виникати також в результаті первинного ураження кровоносних судин, наприклад при гіпертонічній хворобі, вузликовому периартеріїт.
Гострий Х. зазвичай починається з нападу сильних болів в правому підребер'ї, иррадиирующие в праву поперекову область, праві плече і лопатку. Приступ болю може бути спровокований похибкою в їжі (вживання жирних або гострих страв, копченостей, алкоголю та ін.), Рідше фізичним або емоційним перенапруженням. Причиною нападу, як правило, є порушення відтоку жовчі, що частіше спостерігається при наявності конкрементів у жовчному міхурі. Болі супроводжуються нудотою і блювотою, що не приносить полегшення. Може підвищуватися температура тіла. Сильні болі можуть тривати кілька днів (до 1-2 тижнів.). Згодом інтенсивність болю знижується; вони набувають постійного характеру, стають тупими, періодично посилюються. При прогресуванні запалення температура тіла піднімається до 38-39 °, з'являються ознаки інтоксикації (слабкість, стомлюваність, озноб, тахікардія, відсутність апетиту і ін.). При калькульозному Х. якщо камінь проходить через протоки міхура в загальний жовчний протік або переміщається в сторону дна жовчного міхура, болі можуть самостійно припинитися, проте через деякий час поновлюються. У разі обтурації каменем загальної жовчної протоки може розвинутися жовтяниця.
Гострий катаральний Х. може зупинитися в своєму розвитку: болі проходять, нормалізується температура тіла, зменшуються і зникають явища інтоксикації. При прогресуванні процесу і виникненні флегмонозного Х. погіршується загальний стан, зберігається висока температура, тривають болю. Найбільш важко протікають гангренозная і ферментативна форми гострого X. При гангренозний Х. локальні болі можуть бути не різко виражені, однак відзначаються симптоми загальної важкої інтоксикації і перитонеальні явища. Для ферментативного Х. характерно швидке прогресування симптомів з розвитком спочатку місцевого, а потім розлитого перитоніту. Гострий Х. може супроводжуватися явищами панкреатиту (холецистопанкреатит) і реактивного гепатиту (Холецістогепатіт), що клінічно проявляється більш вираженою інтоксикацією, що оперізують болями або печінкової (паренхіматозної) жовтяницею і значно погіршує стан хворого. В результаті повної обтурації протоки міхура може розвинутися водянка, а потім емпієма жовчного міхура. Остання характеризується скупченням в його просвіті гнійного вмісту і проявляється тупими болями в області правого підребер'я, лихоманкою, яка не піддається антибактеріальної терапії. Можливий розвиток холангіту. Часто гострий Х. особливо калькульозний, переходить в хронічний.
У дітей гострий Х. переважно некалькульозний, пов'язаний зазвичай з вадами розвитку пузирногопротоки і шийки жовчного міхура, а також з порушеннями нервової регуляції скорочувальної функції жовчних шляхів, зустрічається досить часто. Клінічна картина характеризується явищами гострого живота: здуття, болючість при пальпації, симптоми подразнення очеревини, блювання та ін. Нерідко пальпується збільшена болюча печінка (реактивний гепатит). У дітей раннього віку захворювання проявляється загальною інтоксикацією.
У осіб похилого та старечого віку переважає калькульозний гострий X. Особливістю перебігу захворювання є часто стерта клінічна картина, яка не відповідає глибині морфологічних змін і тяжкості процесу. Відзначається поєднання гострого Х. із захворюваннями інших органів травлення, а також серцево-судинної системи. Нерідко гострий Х. в цьому віці провокує напад стенокардії.
Діагноз гострого Х. встановлюють на підставі даних анамнезу (характерні скарги, що призводять до захворювання умови праці та побуту, порушення харчування, супутні захворювання інших органів травлення, спадкова обтяженість), клінічної картини і огляду, а також результатів лабораторних та інструментальних досліджень. При пальпації відзначається болючість в області жовчного міхура, іноді - м'язова напруга. У хворих з водянкою або емпієма жовчного міхура пальпується округле хворобливе освіту з рівними контурами, зміщається при зміні положення тіла. У більш пізні терміни в цьому місці можна виявити інфільтрат, нерухомий, різко хворобливий, з нерівною поверхнею. У більшості хворих виявляються позитивні симптоми Ортнера (біль при легкому постукуванні ребром долоні по реберної дузі справа), Кера (посилення хворобливості при пальпації в області проекції жовчного міхура під час вдиху), Мерфі (неможливість зробити глибокий вдих через біль, що виникає при зануренні пальців досліджує в праве підребер'я), френикус-симптом (болючість при натисканні в області прикріплення грудино-ключично-соскоподібного м'яза праворуч) і ін. при деструктивних процесах і ферментативном Х. з'являються симпто ми подразнення очеревини. Відзначаються лейкоцитоз різного ступеня, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ. При біохімічних дослідженнях можна виявити диспротеінемія, підвищення активності a-амілази (в крові та сечі), амінотрансфераз, білірубіну.
Серед інструментальних методів найбільшого поширення набуло ультразвукове дослідження (див. Ультразвукова діагностика), при якому можна виявити запальне потовщення стінки, деформацію жовчного міхура, конкременти. Оглядова неконтрастная рентгенографія дозволяє виявити тіні конкрементів. У найбільш складних випадках використовують комп'ютерну томографію. лапароскопію.
Диференціальний діагноз гострого Х. проводять з гострим апендицитом, при якому болі частіше локалізуються в правій клубової області, відсутні зазначені симптоми (не слід забувати про можливість атипового розташування червоподібного відростка); проривної виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки (див. Виразкова хвороба), для якої характерні раптовий сильний ( «кинджальний») біль і наявність газу під діафрагмою на оглядовій рентгенограмі черевної порожнини; з правобічної пневмонією. плевритом і ін. Печінкову кольку необхідно відрізняти від ниркової кольки, при якій відзначаються розлади сечовипускання, іррадіація болів в пахову область і стегно, неспокійна поведінка хворого. У літніх людей гострий Х. часто доводиться диференціювати з інфарктом міокарда (особливо при локалізації вогнищевих змін на задній стінці лівого шлуночка), який може протікати з симптоматикою гострого холецістопанкреатіта. Про інфаркті міокарда слід пам'ятати завжди, тому що він часто поєднується із захворюваннями жовчних шляхів.
Хворі з гострим Х. підлягають обов'язковій госпіталізації в хірургічне відділення. Наявність ознак деструктивного Х. служить показанням до оперативного втручання з попереднім проведенням дезінтоксикаційної терапії. При відсутності перитонеальних симптомів можна обмежитися консервативними заходами: постільний режим, голод, холод на праве підребер'я, спазмолітичні засоби і антибіотики широкого спектру дії. У разі неефективності консервативної терапії в перші години захворювання (5-12 год) може виникнути необхідність в холецистектомії (ослабленим хворим похилого віку, а також особам, які мають важкі супутні захворювання, показана лапароскопічна холецістостомія). Якщо вдається купірувати напад печінкової коліки в перші години (іноді дні), призначають щадну дієту з виключенням жирних, смажених і гострих страв, копченостей і грубої клітковини, спазмолітичні засоби за 10-15 хв до прийому їжі. Антибактеріальну терапію продовжують до повного зникнення болю і нормалізації лабораторних показників. Жовчогінні засоби при гострому нападі не рекомендуються, тому що вони можуть посилити тяжкість стану.
Прогноз при гострому Х. залежить від своєчасності лікування і наявності ускладнень; як правило, він сприятливий. У осіб похилого віку, у хворих з важкими супутніми захворюваннями і при розвитку ускладнень прогноз серйозний.
Профілактика полягає в правильному харчуванні і режимі, боротьбі з адинамією, ожирінням, захворюваннями органів черевної порожнини.
65. Ускладнення гострого холециститу. Класифікація, діагностика, лікування [-]