Абсцес передміхурової залози - далеко зайшла форма простатиту, він нерідко поєднується із запальним ураженням заднього відділу сечівника, сім'яного горбка (насіннєвий горбок) і насінних бульбашок. Ускладненнями гострого простатиту є абсцес передміхурової залози, парапростатіт і тромбофлебіт глибоких вен таза (Лопаткін Н.А. та ін. 1978).
Гострий простатит викликають різноманітні інфекційні збудники, серед яких найбільше значення мають ешерихія коли, стафілокок, стрептокок, трихомонада, гонокок, рідше - мікобактерії туберкульозу.
Проникнення мікроорганізмів в вивідні протоки часточок залози викликає лише катаральне запалення - катаральний простатит. Якщо мікроорганізми проникають не тільки в протоки, але і в часточки залози, прохідність проток порушується, в паренхімі залози утворюються множинні дрібні гнійники, це фолікулярний простатит. При особливо вирулентной інфекції або запізнілому і недостатньо енергійному лікуванні окремі гнійники, розплавляючи строму і паренхіму залози, зливаються між собою, формуючи один або кілька абсцесів.
При гематогенної інфекції запальний процес розвивається в багатьох часточках залози, а при переході запалення на паренхіматозну тканину окремі осередки розплавляються, руйнуючи перегородки і утворюючи дрібні абсцеси. При їх злитті виникає великий абсцес, пронизаний сполучнотканинними перегородками. Поразка залози стає тотальним, вона заповнюється гноєм. Абсцес може вражати всю залозу або бути обмеженим. Найчастіше він розташовується в бічних частинах залози - ближче до сечівника або прямій кишці. При переході запалення з передміхурової залози на парапростатіческую клітковину виникає парапростатіт.
Гнійники можуть прориватися з передміхурової залози в сечовипускальний канал, пряму кишку, вперед - в лобково-простати-чеський і предпузирного простір, в сідничного-прямокишечную ямку і навіть через очеревинної-промежинна фасцію в околопрямокішечную клітковину.
Поширення гною при абсцесі передміхурової залози:
1 - в сечовипускальний канал; 2 - в сечовий міхур; 3 - в пряму кишку; 4 - в промежину; 5 - в предпузирного простір; 6 - в подчревную область; 7 - в черевну порожнину
У початкових стадіях процесу при катаральному ураженні проток часточок залози хворий зазвичай скаржиться на прискорене і хворобливе сечовипускання. Останні порції сечі мутнувате, містять сіруваті включення типу коротких ниток, які при дослідженні під мікроскопом виявляються складаються з гною. При пальпації через пряму кишку передміхурова залоза не збільшена і не змінена, злегка болюча. Загальний стан хворого не порушується. Температура тіла нормальна. Картина крові без відхилень від норми.
При фолікулярному простатиті з'являються постійні болі в промежині і задньому проході. Сечовипускання частішає, стає болючим. У сечі на око помітна домішка гною. При дослідженні передміхурова залоза рівномірно злегка збільшена, болюча; при обережною і ретельної пальпації в паренхімі залози можна виявити окремі дрібні ущільнення. З'являються загальні симптоми запалення: субфебрильна температура тіла, порушення сну, невеликий лейкоцитоз.
Абсцес передміхурової залози супроводжується різко вираженими загальними і місцевими симптомами. Температура тіла підвищується до 40 ° С, нерідко виникає озноб. Різко погіршується загальний стан, з'являється безсоння. У крові наростають лейкоцитоз (до 12,0-16,0 х 109 / л), нейтрофільоз. Відзначаються сильні болі в області промежини, заднього проходу, особливо при сечовипусканні і дефекації. Сечовипускання прискорене, утруднене і дуже болісно, іноді буває затримка сечі. Дослідження передміхурової залози через пряму кишку дозволяє встановити її значне збільшення, болючість і напруження.
Залежно від локалізації і поширеності процесу збільшується або вся заліза, або її половина. При гнійному розплавленні значних ділянок залози, прилеглих до прямої кишки, можна відзначити виражену розм'якшення і флюктуацию. При залученні в запальний процес парапростатіческой клітковини, в разі прориву в неї гнійника передміхурової залози, межі простати не визначаються, контури згладжені. Важливу інформацію дає УЗД.
Парапростатіческой флегмона спочатку розвивається як абсцес передміхурової залози, потім як парапроктит. Стан хворого важкий. Хворий відчуває «чужорідне тіло в задньому проході». Сильна пульсуючий біль локалізується в прямій кишці. Сечовипускання і дефекація болючі, виникають тенезми.
Стінка кишки, що стикається безпосередньо з абсцесом, стоншена. Під час дефекації може статися прорив гнійника в пряму кишку. При сечовипусканні або дефекації, а також при катетеризації або ректальному дослідженні пальцем можливий прорив гнійника в сечовипускальний канал. Спорожнення в сечовипускальний канал - частий результат нелеченого абсцесу передміхурової залози.
Спорожнення гнійника призводить до швидкого поліпшення стану хворого, але подібні «самолікування» в ряді випадків призводять до утворення ректальних або уретральних свищів.
На підставі діагноз абсцесу передміхурової залози встановлюють за описаною симптоматиці, в сумнівних випадках показана пункція підозрілих ділянок залози на присутність гною.
У важких випадках абсцес передміхурової залози доводиться диференціювати з малярією, тифом, тазові тромбофлебітом і ін. Лихоманка неясного походження, особливо при дизурії у чоловіків, повинна наводити на думку про гострому простатиті і його ускладненнях. Діагноз уточнюють за допомогою УЗД.
Лікування абсцесу передміхурової залози оперативне. Абсцес потрібно розкрити якомога раніше через промежинний доступ або через пряму кишку. Перевагу віддають промежинна доступом. Хворого укладають на спину із зігнутими і приведеними до живота ногами, як для промежинного каменерозсікання.
Абсцес передміхурової залози можна розкрити за Вільмса після пункції гнійника. Пункцію краще проводити під контролем УЗД або КТ, гнійник розкривають по голці. Після розсічення шкіри, підшкірної жирової клітковини, фасції затискачем Більрот проникають до гнійник і розкривають його. Пальцем поділяють перемички. Положення інструменту контролюють пальцем, введеним в пряму кишку. Через розріз вводять дренажну трубку для відтоку гною і санації порожнини гнійника після операції.
Пункція (а) і розтин (б) абсцесу передміхурової залози по Вільмса
Промежинний доступ передбачає поперечний розріз промежини. У сечовипускальний канал вводять катетер, щоб орієнтуватися під час операції в положенні сечівника і не поранити його. Дугоподібний розріз від одного сідничного бугра до іншого виробляють на 2 см допереду від заднього проходу. Розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину, фасцію, оголюють цибулинних частина сечівника, пальцем або тупим інструментом проникають в клітковину між поперечними м'язами промежини і цибулиною статевого члена спереду і прямою кишкою і запирательной м'язом - ззаду. Потім відтягують цибулинних частина сечівника і поперечні м'язи наперед, а пряму кишку і сфінктер назад і перетинають сухожильний центр якомога ближче до цибулини статевого члена.
Розтин абсцесу передміхурової залози:
а - перетин сухожильного центру промежини; б - оголення напруженої передміхурової залози
Тупо відокремлюють пряму кишку від сечівника, перетинають по середньої лінії прямокишково-уретральной м'язи. Відтягуючи цибулинних частина сечівника наперед, пряму кишку - вкінці, оголюють і оглядають задню поверхню передміхурової залози. Пальпаторно визначають положення катетера в сечівнику, пунктируют голкою гнійник і по голці розкривають абсцес.
Якщо в запальний процес втягнута пряма кишка, її стінка стоншена, слизова оболонка некротизована, вдаються до розтину гнійника через стінку кишки. Дзеркалами розкривають пряму кишку, визначають місце найбільших змін слизової оболонки (набряк, гіперемія, некроз, ділянка найбільшого розм'якшення), які, як правило, відповідають залучення до запального процесу слизової оболонки кишки. Під контролем пальця пунктируют гнійник збоку від середньої лінії і при отриманні гною загостреним скальпелем, лезо якого затиснуто зігнутим інструментом, розкривають гнійник.
Вістря леза слід направити латерально від середньої лінії, щоб уникнути пошкодження сечівника. Отвір розширюють корнцангом, вводять палець і руйнують перемички, поєднуючи окремі гнійники в єдину порожнину, після чого промивають її розчином антисептиків і вводять дренаж на 1-2 дня. Створення гарного відтоку гною зазвичай призводить до швидкого поліпшення стану хворого і ліквідації процесу.
Якщо відбулося мимовільне розтин гнійника в просвіт кишки і гнійник погано спорожняється, перфораційні отвір в стінці прямої кишки розширюють через її просвіт.
Післяопераційне лікування включає спочатку щоденні перев'язки, потім їх проводять через 1-2 дня; санації порожнини гнійника розчинами антисептиків (хлоргексидин, калієва сіль фурагина, диоксидин і ін.). Загальні заходи визначаються загальним станом хворого. Хворим забезпечують постільний режим, спокій, стежать за регулярним дією кишечника, призначають теплі клізми. Загальна антибактеріальна терапія включає антибіотики (напівсинтетичні пеніциліни, аміноглікозиди, цефалоспорини, фторхінолони).