1.1 Загальна характеристика мостоподібних протезів
протез мостовидний біомеханіка
Під мостовидні протезами розуміють такі конструкції, які спираються на зуби, що обмежують дефект зубного ряду. Це найдавніший вид протезів, що підтверджують знахідки при розкопках старовинних пам'яток і гробниць. Батьківщиною сучасних мостовидних протезів вважають Сполучені Штати Америки, де найбільший розвиток і поширення вони отримали вже в другій половині минулого століття.
Мостовідний протез, спираючись на природні зуби, передає жувальний тиск на пародонт. Найчастіше мостовидні протези спираються на зуби, розташовані по обидва боки дефекту, тобто мають двосторонню опору. Крім того, можуть застосовуватися мостовидні протези з односторонньою опорою. При цьому, як правило, опорний зуб по відношенню до дефекту розташовується дистально. Наприклад, при відсутності бокового різця верхньої щелепи для опори слід використовувати ікло, а не центральний різець. Мостовидні протези з односторонньою опорою найчастіше застосовуються при втраті окремих передніх зубів.
Для опори мостовидних протезів використовуються штучні коронки (штампування, литі, комбіновані, полукоронкі, коронки на штучній культі зі шрифтом) або вкладки. Крім опорних елементів в конструкцію мостовидних протезів входить проміжна частина, розташована в області дефекту зубного ряду.
За способом виготовлення мостовидні протези ділять на паяні, деталі яких з'єднуються за допомогою паяння, і суцільнолиті, що мають суцільнолитий каркас. Крім того, мостовидний протез може бути цілком виконаний з металу (суцільнометалевий), пластмаси, фарфору або за допомогою поєднання цих матеріалів (комбінований - металлопластмассовий, металокерамічний).
Для виготовлення мостовидних протезів використовують хромонікелеєві, кобальтохромовие, срібно - паладієві сплави, золото 900-ї проби, пластмаси акрилового ряду і фарфор.
Недоліком паяних мостовидних протезів є наявність припою, який складається з металів, що викликають у окремих хворих непереносимість - цинку, міді, вісмуту, кадмію. Суцільнолиті мостовидні протези позбавлені цього недоліку.
До мостовидні протези пред'являються певні вимоги, що стосуються в першу чергу жорсткості конструкції. Спираючись на прикордонні з дефектом зуби, мостовидний протез виконує функцію видалених зубів і, таким чином, передає на опорні зуби підвищену функціональне навантаження. Протистояти їй може лише протез, що володіє достатньою міцністю.
Не менш важливі естетичні якості мостовидних протезів. Все частіше зустрічаються пацієнти, які не бажають мати видимі при усмішці або розмові металеві деталі протеза. Найкращими в цьому відношенні вважаються металокерамічні конструкції.
З точки зору гігієни до мостовидні протези пред'являються особливі вимоги. Тут велике значення має форма проміжної частини протеза і її ставлення до навколишніх тканин протезного ложа слизової оболонки альвеолярного відростка, яснах опорних зубів, слизовій оболонці губ, щік, мови. У передньому і бічному відділах зубної дуги проміжної частини неоднаково. Якщо в передньому відділі вона повинна стосуватися слизової оболонки без тиску на неї (дотична форма), то в бічному відділі між тілом протеза і слизовою оболонкою, що покриває беззубий альвеолярний відросток, повинен залишатися вільний простір, яке не перешкоджає проходженню розжовувати харчових продуктів (промивний простір).
Форми проміжної частини мостовидного протеза:
1 - дотична для передніх зубів
2 - висяча при високих клінічних коронках зубів
3 - висяча при низьких клінічних коронках зубів
4 - сідлоподібна суцільнометалева
5,6 - висяча з облицюванням губної або губно-жувальної поверхні
7 - сідловидна з облицюванням видимих поверхонь - жувальної і частково бічних штучних зубів нижньої щелепи.
При дотичній формі відсутність тиску на слизову оболонку перевіряється зондом. Якщо кінчик його легко вводиться під тіло протеза, значить, тиск на ясна відсутній, і в той же час немає видимої щілини, яка не естетично виглядає при посмішці або розмові.
У бічному відділі зубного ряду, створюючи промивний простір, прагнуть уникнути затримання їжі під проміжною частиною протеза, що може викликати хронічне запалення цієї ділянки слизової оболонки. Саме тому промивний простір роблять досить великим, особливо на нижній щелепі. На верхній щелепі з урахуванням ступеня оголення бічних зубів при посмішці, промивний простір роблять трохи менше, ніж на нижній, а в області премолярів і іклів, що відкриваються при посмішці, воно може бути зведене до мінімуму, аж до торкання слизової оболонки. У кожному конкретному випадку це питання вирішується індивідуально.
У поперечному перерізі форма проміжної частини протеза нагадує трикутник. В останні роки, у зв'язку з впровадженням високоестетичних металокерамічних конструкцій, з'явилися прихильник використання в них сідлоподібної форми тіла протеза.
1.2 Біомеханіка мостовидних протезів
Характер розподілу і величина жувального тиску, що падає на тіло мостовидного протеза і передається на опорні зуби, залежить, перш за все, від місця докладання і напрямки навантаження, довжини і ширини тіла протеза. Очевидно, що для живих органів і тканин людини закони механіки не абсолютні. Наприклад, стан тканин пародонта залежить від загального стану організму, віку, місцевого стану оточуючих їх органів та тканин, діяльності нервової системи і багатьох інших факторів, що визначають реактивність організму в цілому. Однак для клініциста важливо знати не тільки реакцію пародонту на функціональну перевантаження опорних зубів, що несуть мостовидні протези, але і шляхи розподілу пружних напружень як в самому мостовидні протези, так і в тканинах пародонта опорних зубів.
Якщо функціональне навантаження падає на середину проміжної частини мостовидного протеза, то вся конструкція і тканини пародонту навантажуються рівномірно і виявляються в зв'язку з цим в найбільш сприятливих умовах.
Однак подібні умови в процесі розжовування їжі спостерігаються виключно рідко. У той же час слід мати на увазі, що при збільшенні довжини проміжної частини або недостатньо виражених пружних властивостях сплаву тіло протеза може пригинатися і викликати додаткову функціональну перевантаження у вигляді зустрічного, або конвергірующего нахилу опорних зубів.
У зв'язку з цим функціональне навантаження нерівномірно розподіляється в тканинах пародонта, сприяючи розвитку локального дистрофічного процесу. Таким чином, для попередження можливих змін в пародонті опорних зубів під мостовидні протезами тіло протеза повинно мати достатню товщину і не перевищувати граничної довжини, яка виключає прогин металу в області дефекту зубного ряду.
При додатку жувального навантаження до одного з опорних зубів відбувається зміщення обох опор по колу, центром якої є протилежний, менш завантажений опорний зуб. Саме цим пояснюється тенденція опорних зубів до розбіжності або дивергенції. У цих умовах функціональне перевантаження також розподіляється нерівномірно в тканинах пародонта.
Якщо мостовидні протези застосовуються при вираженій сагітальній оклюзійної кривої або при значній деформації оклюзійної поверхні зубних рядів, наприклад, на тлі часткової втрати зубів, частина вертикального навантаження трансформується в горизонтальну. Остання зміщує протез сагиттально, викликаючи нахил опорних зубів в цьому ж напрямку.
Подібні умови виникають і при використанні в якості однієї з опор рухомих зубів. Однак в цьому випадку зміщення протеза може досягати критичних величин, які поглиблюють патологічний стан пародонту.
Дуже небезпечними для пародонту є вертикальні навантаження, падаючі на тіло мостовидного протеза з односторонньою опорою. В цьому випадку функціональне навантаження викликає нахил опорного зуба в бік відсутнього поруч стоїть. У тканинах пародонта також має місце нерівномірний розподіл пружних напруг. За величиною ці умови значно перевершують ті, які розвиваються в мостовидних протезах з двосторонньою опорою. Під впливом вертикального навантаження, що падає на тіло такого протеза, виникає момент вигину. Опорний зуб нахиляється в сторону дефекту, а пародонт відчуває функціональну перевантаження незвичайного напрямку і величини. Підсумком може бути утворення патологічної кишені на стороні руху зуба і резорбція лунки у верхівки кореня на протилежному боці.
При бічних рухах нижньої щелепи під час жування виникає обертання опорного зуба - крутний момент, що збільшують функціональну перевантаження пародонту. Моменти кручення і вигину визначаються завдовжки тіла мостовидного протеза, висотою клінічної коронки опорного зуба, довжиною краю, наявністю або відсутністю зубів поруч, величиною прикладеного зусилля і станом резервних сил пародонту. Імовірність розвитку функціонального перевантаження в стадії декомпенсації може бути істотно знижена при збільшенні кількості і застосуванні мостовидного протеза з односторонньою опорою в разі включених дефектів протяжністю не більше одного зуба.
При застосуванні штучного зуба з односторонньою опорою у вигляді двох опорних зубів має місце переважне занурення в альвеоли опорного зуба, що примикає до штучного. Інший опорний зуб знаходиться під впливом витягають зусиль. Таким чином, відбувається як би обертання протеза навколо центру, розташованого в опорному зубі, несучим штучний зуб. В цьому випадку різниця в стисненні і розтягуванні тканин пародонту досягає досить великих величин і так само згубно може позначитися на опорних тканинах.
Розподіл горизонтальних зусиль має відмінні риси. Найбільш стійкі до горизонтальних навантажень інтактні зубні ряди. Це обумовлено анатомічною будовою зубів і їх коренів, положення зубів на альвеолярному відростку, взаємовідношенням зубних рядів при різних видах артикуляції, а так само особливостями будови верхньої і нижньої щелеп. З втратою зубів умови розподілу вертикальних навантажень змінюються. Так, при горизонтальній навантаженню, прикладеному до середньої частини тіла мостовидного протеза, опорні зуби випробовують рівномірний тиск і передають навантаження в пародонт з боку, протилежного додатком сили альвеолярної стінки.
Якщо тиск докладено до одного з опорних зубів, особливо при його патологічної рухливості, відбувається зсув цього зуба по колу, центром якої є інший опорний зуб з неураженим пародонтом. Останній, таким чином, піддається обертанню навколо поздовжньої осі.
Основні принципи КОНСТРУИРОВАНИЯ мостовидних протезів
При конструюванні мостовидних протезів слід дотримуватися певних принципів. Відповідно до першого принципу, опорні елементи мостоподібного протеза і його проміжна частина повинні знаходитися на одній лінії. Криволінійна форма проміжної частини мостовидного протеза призводить до трансформації вертикальних і горизонтальних навантажень в обертанні.
Навантаження додається до найбільш виступаючої частини тіла мостовидного протеза. Якщо провести перпендикуляр до прямої, що з'єднує довгі осі опорних зубів, з найвіддаленішої від неї точки тіла протеза, то він буде плечем важеля, що обертає протез під дією жувального навантаження. Величина обертаючих зусиль знаходиться, таким чином, в прямій залежності від кривизни тіла мостовидного протеза. Зменшення кривизни проміжної частини сприятиме зниженню ротаційного дії трансформованої жувального навантаження.
Другий принцип полягає в тому, що при конструюванні мостовидного протеза слід використовувати опорні зуби з не дуже високою клінічною коронкою. Величина горизонтального навантаження прямо пропорційна висоті клінічної коронки опорного зуба. Особливо шкідливо для пародонту використання опорних зубів з високими клінічними коронками укороченими корінням.
У цьому випадку велика ймовірність швидкого переходу компенсованої форми функціонального перевантаження в декомпенсована з появою патологічної рухливості опорних зубів.
Подібні умови виникають і при атрофії альвеолярного відростка, коли відбувається збільшення висоти клінічної коронки зуба за рахунок скорочення внутрішньоальвеолярної частини кореня. У той же час слід мати на увазі, що при надмірно низьких клінічних коронках конструювання мостоподібного протеза так само важко через зниження жорсткості і зменшення площі прилягання тіла до опорних елементів. Особливо часто з'єднання руйнується в повних мостовидних протезах.
Третій принцип передбачає, що ширина жувальної поверхні мостоподібного протеза повинна менше ширини жувальної поверхні заміщаються зубів. Оскільки будь-який мостовідний протез функціонує за рахунок резервних сил пародонту опорних зубів, звужені жувальні поверхні тіла зменшують навантаження на опорні зуби.
Більш того, доцільно при конструюванні тіла протеза враховувати наявність антагонирующих зубів і їх вигляд - природні вони чи штучні. Якщо тиск концентрується ближче до одного з опорних внаслідок втрати частини антагоністів, то тіло протеза в цьому місці може бути вже, ніж в інших ділянках. Таким чином, жувальна поверхню тіла мостовидного протеза щоб уникнути надмірної функціональної перевантаження виготовляється вужчою, а величина звуження в окремих ділянках визначається індивідуально відповідно до особливостей клінічної картини. Збільшення ж ширини жувальних поверхонь проміжної частини мостовидного протеза призводить до зростання функціональної перевантаження опорних зубів не тільки за рахунок збільшення загальної площі, що сприймає жувальний тиск, але і за рахунок появи ротаційних зусиль по краю тіла протеза, що виходить за межі ширини опорних зубів.
Четвертий принцип заснований на тому, що величина жувального тиску обернено пропорційна відстані від точки його застосування до опорного зуба. Таким чином, чим ближче до опорного зуба прикладене навантаження, тим більше тиск падає на цей опорний зуб і, навпаки, при збільшенні відстані від місця прикладання навантаження до опорного зуба тиск на цей опорний зуб падає. Зовсім протилежна закономірність виявляється при конструюванні мостовидних протезів з односторонньою опорою. Чим більше розмір підвісного штучного зуба, тим більше навантажується поряд розташований опорний зуб.
Для зниження функціонального навантаження опорних зубів необхідно збільшувати їх кількість, уникати застосування мостовидних протезів з односторонньою опорою і зменшувати ширину жувальної поверхні тіла протеза.
П'ятий принцип пов'язаний з необхідністю відновлення контактних пунктів між опорними елементами мостоподібного протеза і поруч стоять природними зубами. Це дозволяє відновити безперервність зубної дуги і сприяє більш рівномірному розподілу жувального тиску, особливо його горизонтального компонента, серед що залишилися в порожнині рота зубів. Особливо важливе дотримання цього принципу при добре вираженої сагітальної оклюзійної кривої, коли трансформовані з вертикальних горизонтальні навантаження прагнуть нахилити опорні зуби в мезиальном напрямку. Правильно відновлений контактний пункт буде передавати частину горизонтальних зусиль на поруч стоять природні зуби. Це допомагає зберегти стійкість опорних зубів і попереджає їх нахил в мезиальном напрямку.
Шостий принцип передбачає грамотне конструювання мостовидних протезів з точки зору нормальної оклюзії. Виділяють дві групи пацієнтів. В першу входять хворі, завдання протезування яких - відновлення правильних оклюзійних взаємин в області дефекту при ретельному моделюванні оклюзійної поверхні мостоподібного протеза, вписується в існуючу у хворого функціональну оклюзію. Тут перш за все слід подбати про попередження передчасних контактів, зниження міжальвеолярні відстані і функціональної перевантаження пародонту після протезування.
До другої групи ми включаємо хворих, які потребують не тільки в протезуванні дефекту зубного ряду мостовидні протезом, а й одночасній зміні функціональної оклюзії в межах всього зубного ряду. Це буває необхідно при часткової втрати зубів, підвищеної стертості, захворюваннях пародонту, аномаліях оклюзії, ускладненою часткової втратою зубів і ін. Загальним для всіх цих патологічних станів є зниження міжальвеолярні відстані. Таким чином, для другої групи хворих потрібно більш складне протезування з урахуванням змін в оклюзії зубних протезів.
Сьомий принцип: необхідно конструювати такі мостовидні протези, які б в максимальному ступені відповідали вимогам естетики. Для цього застосовуються найбільш вигідні в естетичному відношенні облицювальні матеріали, а так само конструюються опорні елементи і проміжна частина протеза, що забезпечують надійне кріплення облицювання з пластмаси, фарфору або композитного матеріалу.
