Професор кафедри факультетської хірургії Харківського державного університету ім. акад. І. П. Павлова, співробітник міського Центру ендоскопічної хірургії та гінекології Єлизаветинської лікарні.
Відмінною рисою нашого століття є бурхливий розвиток науки і наукомістких технологій. Останні досягнення народжуються на кордонах різних галузей знань. Так з поєднання досягнень медицини, фізики і кібернетики з'явився новий напрямок медицини - ендоскопія. Її розвиток дозволило якісно підвищити рівень і об'єктивність обстеження хворих. Закономірним підсумком подальшого розвитку діагностичного напряму ендоскопії стала ендохірургія.
Спочатку широкого поширення набули різні гінекологічні операції та операції на жовчних шляхах. Зараз же триває бурхливе становлення ендоскопічної хірургії одного з його напрямків - пластики гриж. На цій проблемі ми і вирішили зупинитися.
В останнє сторіччя більшість операцій виконувалося під "натягом", принцип якого вперше був запропонований в 1884 році хірургом з Падуї Bassini. Тоді, розроблена ним концепція реконструкції дна пахового каналу зробила революцію в оперативному лікуванні пахових гриж. Методика і принципи пластики, використовувані Bassini стали основою для самих різних втручань, проте, суть усіх їх може бути зведена до кількох положень: відновлення анатомічних співвідношень, посилення слабких місць апоневротіческой дубликатура, м'язами або будь - якими протезами (аллоплант, трансплантатами і т.п .).
З огляду на все перераховане вище і повна відсутність на сьогоднішній день скільки небудь повної допомоги для ознайомлення хірургів з методикою ендоскопічної пластики пахових і стегнових гриж підштовхнуло нас до написання даної книги.
Грижі - одне з найпоширеніших захворювань людини, спостерігається у 2 - 4% всього населення. У хірургічних стаціонарах до 10% всіх хворих становлять пацієнти з грижами живота різної локалізації. Герніопластика є другою за поширеністю операцією в світі. Грижі живота традиційно відносять до захворювань хірургічного профілю, виходячи з того, що дефекти в тканинах черевної стінки практично не здатні до регенерації і відновленню, і тільки хірургічна пластика здатна усунути дефект, що утворився. На сьогоднішній день застосовується тільки оперативне лікування пахових і стегнових гриж з індивідуальним, диференційованим підходом до вибору методики, для чого необхідно враховувати форму грижі, патогенетичні умови її розвитку, стан тканин черевної стінки і величину грижового дефекту.
У 1979 році в США хірургами на чолі з R. Ger була вперше виконана герніопластика шляхом закриття внутрішнього пахового кільця накладенням дужок ендостеплером, проведеним в черевну порожнину під контролем лапароскопа.
З накопиченням досвіду R. Ger і співавт. встановили, що перевагами лапароскопічної герніопластики перед традиційним видаленням грижі можна вважати:
1. Виконання оглядової лапароскопії органів черевної порожнини до оперативного втручання.
2. Виконання діагностичної лапароскопії для визначення оптимальних обсягу і методики лапароскопічної герніопластики.
3. Максимальна довжина ран 12 мм.
4. атравматично і безнатяжная технологія операції.
5. Зниження кількості рецидивів.
6. Зменшення ризику пошкодження сім'яного канатика.
7. Зниження небезпеки розвитку ішемічного орхита.
8. Зменшення ризику пошкодження сечового міхура.
9. Можливість одномоментного виконання герніопластики з обох сторін без додаткових розрізів.
10. Зменшення кількості ускладнень з боку операційної рани - нагноений, гематом і т.д.
11. Менша небезпека розвитку клубово - пахової післяопераційної невралгії.
12. Мінімальні больові відчуття після операції.
13. Швидке одужання: скорочення часу госпіталізації до 1-3 діб, терміну непрацездатності до 7-10 діб. Можливість амбулаторного ведення пацієнтів.
Синтетичні матеріали для відновлення черевних дефектів використовуються в хірургічній практиці майже століття, але до цих пір ідеальний матеріал, який відповідає абсолютно всім вимогам, не знайдений. Він повинен бути досить міцним, довговічним, ареактівное, неканцерогенними, стійким до рідинним середах організму, що не володіти алергенними властивостями, стійким до інфекції і, нарешті, бути доступним в необхідній кількості.
Багаторічні експериментальні і клінічні дослідження в області розробки і застосування синтетичних матеріалів для герніопластики виявили ряд ускладнень при їх використанні, основними з яких були: формування зрощень і вираженого спайкового процесу з можливістю розвитку кишкової непрохідності спайкового генезу, деструктивні зміни стінок порожнистих органів, частіше з розвитком свищів , освіта сірому, інфільтратів з інфікуванням імплантата, міграція останнього в порожнисті органи і судини.
Розвиток зрощень і спайкового процесу в черевній порожнині спостерігається після будь-якого хірургічного втручання в даній області, проте, потенціал цих процесів різко зростає в присутності стороннього тіла, яким і є будь-який синтетичний імплантат, навіть найідеальніший. Загальним механізмом, який веде до формування зрощень, є запальна реакція з ексудативним компонентом, що містить велику кількість фібриногену. Накладення фібрину утворюють первинні зрощення між тканинами і синтетичним матеріалом, далі формується грануляційна тканина з розвитком сильного спайкового і рубцевого процесу. Клітини мезотелію безпосередньо забезпечують адекватну фібринолітичну функцію очеревини, при знаходженні імплантата кількість мезотеліальних клітин в цій зоні значно менше, що виражається в зниженні фібринолізу.
Різні абсорбіруемие і неабсорбіруемие синтетичні матеріали використовуються для репарації дефектів передньої черевної стінки. Більшість з них виробляються в формі сітки або екрану, забезпечуючи тим самим проростання всередину добре васкуляризированной сполучної тканини з формуванням надійного "протезного апоневроза".
У 1900р. в Німеччині, а в 1903р. в США вперше були застосовані сітки з срібної нитки, однак при контакті з тканинами виникали процеси окислення і корозії, що приводили до фрагментації і переміщенню частин імплантату з подальшими гнійно-запальними реакціями і утворенням фістул. З 1900р. були експериментально і клінічно вивчені такі синтетичні матеріали для герніопластики: срібло, сталь (Toilinox), тантал, нейлон, поліестер (Mylar, Dacron, Mersilene), полівініл (Vinyon-N), акрил (Orion), поліетилен, поліпропілен (Marlex, Prolene ), політетрафторетилен (PTFE, e-PTFE, Gore-tex), полігластін (Vicril), полигликоли (Dexon). Причому полігластін і полигликоли - абсорбіруемие матеріали.
В даний час в клінічній практиці використовуються при герніорафіі тільки три синтетичних матеріалу матеріалу - це поліпропілен, політетрафторетилен (розтягнутий тефлон) і поліестр.
Вперше про поліпропілені було повідомлено в 1958р. в США, коли F.C. Usher доповів про добрі результати репарації гриж при використанні тканинної сітки з поліпропілену. У 1962р. була розроблена технологія в'язаної поліпропіленової сітки, яка могла розтягуватися по обох осях, адекватно закриваючи черевної дефект. Це властивість сітки особливо добре застосовувалося для корекції великих дефектів черевної стінки. Згодом поліпропілен здобув популярність і став активно використовуватися в Європі. В даний час сітка з поліпропілену ( "Marlex", "Prolen") найбільш часто застосовується в якості імплантату при герніопластики пахових і стегнових гриж як за кордоном, так і вУкаіни. Сітка складається з моноволокон (140 ТM в діаметрі), що утворюють мережу з великими квадратними порами зі стороною близько 620 мм. Це сприяє вільному проникненню фібробластів і утворення щільних колагенових волокон, формуючи тим самим надійний каркас. Поліпропілен недосконалий матеріал, повідомляються наступні ускладнення: виражена запальна реакція з формуванням щільних рубцевих тканин, які деформують саму сітку, гнійні ускладнення рани, масивний спайковий процес в черевній порожнині з ризиком ерозій стінок порожнистих органів (при інтраперітонеальним розташуванні імплантата), освіту сірому і фістул.
Це стимулювало пошуки нових синтетичних матеріалів для герніорафіі, два з яких стали конкурувати з поліпропіленом - це поліестр і політетрафторетилен.
Сітка з поліестеру ( "Dacron", "Mersilene") використовувалася в США і в Європі, особливо у Франції, вона досить еластична і тонка, з широкими проміжками між волокнами, що робить її подібною за властивостями поліпропілену, але на відміну від нього запальні реакції спостерігалися вкрай рідко і носили виражений характер. Hanson провів експериментальне вивчення двох груп щурів з використанням "дакрон" і "Марлекса", тваринам підшивалися в черевну порожнину імплантати контаміновані однаковими бактеріальними штамами. Виражена запальна реакція спостерігалася в 88% випадках із застосуванням "Марлекса" і в 17% із застосуванням "дакрон".
За даними С.Є. Мітіна сіроми пахової області і мошонки розвиваються у випадках використання поліпропіленової сітки, в той же час спайковий процес виявлявся з однаковою частотою як при поліпропіленової, так і при політетрафторетіленовой сітках.