Затримка рідини в організмі і формування набряковогосиндрому є типовим і найбільш відомим проявом ХСН. Тому дегідратаційних терапія являє собою одну з найважливіших складових успішного лікування хворих з ХСН.
Однак необхідно пам'ятати, що в розвитку набрякового синдрому задіяні складні нейрогормональні механізми і бездумна дегідратація викликає лише побічні ефекти і "рикошетну" затримку рідини. Те, що характеризується як набряки, являє собою накопичення рідини в позаклітинному просторі. Тому для виділення цієї рідини з організму необхідне здійснення трьох етапів:
1. Надлишкова рідина спочатку повинна бути переведена з позаклітинної рідини в судинне русло.
Для здійснення першого етапу використовуються активні сечогінні засоби (діуретики), які за рахунок зниження об'єму циркулюючої крові і гідростатичного тиску полегшують перехід рідини з позаклітинного простору в судинне русло. На цьому етапі ефективне застосування гемодинамически активних препаратів (позитивні інотропним засоби), і особливо - нейрогормональних модуляторів (іАПФ, АРА). Важливим підмогою на цьому етапі є підвищення онкотичного (введення препаратів плазми або альбуміну) і осмотичного тиску (застосування антагоністів альдостерону, що підсилюють іонообмін і зменшують вираженість гіпонатріємії розведення).
2. Необхідна доставка цієї надлишкової рідини до нирок і забезпечення її фільтрації.
На цьому етапі ефективним є застосування препаратів, що підсилюють ниркову фільтрацію. При миготливої аритмії доцільно використовувати невисокі дози дигоксину. При гіпотонії і синусовом ритмі використовуються позитивні інотропним засоби, з яких виділяється допамін. За рахунок впливу на допамінергічні рецептори цей препарат збільшує частку ниркового кровотоку. При рівні САД вище 100 мм рт. ст. ефективне застосування еуфіліну.
3. При попаданні первинної сечі в ниркові канальці повинна бути блокована реабсорбція, що забезпечить надмірне виведення рідини з організму. Якраз в здійсненні цього етапу незамінними є власне діуретики.
Тільки при виконанні трьох перерахованих умов вдасться досягти позитивного діурезу і почнеться процес дегідратації.
Отже, діуретики виконують функцію лише одного з компонентів дегідратаційного лікування. Тому застосування сечогінних препаратів повинно бути строго обґрунтованим, обов'язково поєднуватися з використанням нейрогормональних модуляторів, таких як іАПФ і антагоністи альдостерону, а також препаратів, що утримують рідину в судинному руслі і поліпшують нирковий кровообіг і фільтрацію.
Як це не дивно, але серйозних плацебо контрольованих досліджень щодо застосування діуретиків практично не проводилося (за винятком антагоністів альдостерону), тому всі положення ґрунтуються на думці експертів. Формально це повинно відповідати ступеню доведеності С, однак експерти Європейського товариства кардіологів зробили виняток і, з огляду на величезний практичний досвід по лікуванню сечогінними, ступінь доведеності підвищена до А (див. Також табл. 1).
Показання. Дозування і тривалість дії діуретиків при лікуванні хворих з ХСН
* - при вираженому апное сну ацетазаломід призначається в дозах 250-500 мг щодня, за 1 годину до відходу до сну. ** - мається на увазі застосування спіронолактону при загостренні ХСН разом з петльовими діуретиками як калійзберігаючимидіуретиками. *** - застосуванні неуонкурентних антагоністів альдостерону має обмежуватися лише випадками гіпокаліємії на фоні активних діуретиків при непереносимості мс (або неможливості використання) спиронолактона
Основні положення дегітратаціонной терапії, в тому числі застосування діуретиків, зводяться до наступного:
1. Діуретики (сечогінні засоби) застосовуються для усунення набрякового синдрому і поліпшення клінічної симптоматики хворих з ХСН. При правильному застосуванні ці кошти дозволяють зменшити число госпіталізацій, що відповідає досягненню двох з шести основних цілей при лікуванні ХСН. Діуретики не уповільнюють прогресування ХСН і не покращують прогнозу хворих. Їх вплив на якість життя при неправильному призначенні (ударні дози раз в 3-4-5-7 днів) може бути навіть негативним.
2. Лікування сечогінними засобами, починається лише при клінічних ознаках застою (II А стадія, II ФК за класифікацією ОССН). Про запас сечогінними не лікують, т. К. Вони, як сказано вище, не уповільнюють прогресування ХСН.
3. Лікування сечогінними починається з застосування слабкішого з ефективних у даного конкретного хворого препаратів. Перевагу слід віддавати тіазидних діуретиків (гіпотіазид) і лише при їх недостатній ефективності переходити до призначення потужних "петльових" діуретиків (фуросемід, етакринова кислота, буметанід, торасемід).
4. Лікування необхідно починати з малих доз (особливо у хворих, які не отримували раніше сечогінних препаратів), в подальшому підбираючи дозу за принципом quantum satis.
5. Діуретики поділяються на групи, відповідно локалізації дії в нефроне. На проксимальні канальці діють слабейшие з сечогінних - інгібітори карбоангідрази (ацетозоламіда). На кортикальну частина висхідного коліна петлі Генле і початкову частину дистальних канальців - тіазидні і споріднені діуретики (гіпотіазид, індапамід, хлорталідон). На все висхідне коліно петлі Генле найпотужніші петльові діуретики (фуросемід, етакринова кислота, буметанід, торасемід). На дистальні канальці - конкурентні (спіронолактон) і неконкурентні (триамтерен) антагоністи альдостерону, що відносяться до групи калійзберігаючих сечогінних. [20, 177, 205, 206, 213-215] ^
6. Основну роль в лікуванні набрякового синдрому у хворих з ХСН грають тіазидні та петльові діуретики.
Діуретики (гіпотіазид) порушують реабсорбцію натрію в кортикальному сегменті висхідної частини петлі Генле і в початковій частині дистальних канальців. Підвищують діурез і натрійурез на 30-50%, ефективні при рівні фільтрації до 30-50 мл / хв. Тому при нирковій недостатності їх застосування марно.
Гипотиазид - основний представник класу тіазиднихдіуретиків, застосовується, як правило, у хворих з помірною ХСН (II ФК), і повинен розглядатися як стартовий препарат для лікування набрякового синдрому. Стартова доза препарату 25 мг, максимальна 100 мг, т. К. При її перевищенні, діуретичний ефект збільшується мінімально, а ризик типових побічних явищ істотно зростає. Як і у всіх активних сечогінних салуретиків, в тому числі і петльових (дія заснована на зниження реабсорбції натрію і осмотично пов'язаної рідини) основними недоліками є гіперактивація РААС, яка веде до рикошетне затримці рідини, а також електролітні розлади (гіпокаліємія і гіпомагніємія). На третьому місці за значимістю йдуть метаболічні порушення, викликані гипотиазидом за рахунок зменшення циркулюючої крові (підвищення рівня глюкози і ХС).
Тому застосування і тіазидних і петльових діуретиків завжди має поєднуватися з блокаторами РААС (іАПФ, АРА, антагоністи альдостерону) і калійзберігаючими препаратами (антагоністи альдостерону, рідше триамтерен). Слід пам'ятати, що гіпотіазид, при всіх своїх позитивних ефектах, препарат, що вимагає акуратного і правильного застосування, в уникненні серйозних небажаних явищ.
Індапамід за профілем безпеки істотно перевершує гіпотіазид, проте даних про його застосування в лікуванні ХСН в даний час недостатньо. Ще один представник цього класу діуретиків - хлорталидон зазвичай використовується в лікуванні хворих на артеріальну гіпертензію, однак так само як індапамід, може бути застосований у пацієнтів з початковим стадіями ХСН при збереженій фільтраційної функції нирок.
На жаль, в Росії не зареєстрований найсильніший з сучасних тіазиднихдіуретиків - метолазон (дози від 2,5 до 10 мг), який в США розглядається як основне додаток до петлевим діуретиків при рефрактерном набряковому синдромі.
Петльові діуретики (фуросемід, етакринова кислота, буметанід, торасемід) найефективніші сечогінні, що блокують реабсорбцію натрію на всьому протязі висхідній частині петлі Генле і зберігають активність навіть при хронічній нирковій недостатності і фільтрації> 5 мл / хв. Іншими словами, вони ефективні навіть при явищах ниркової недостатності. На сьогодні саме петльові діуретики - основа лікування набрякового синдрому при ХСН.
Безумовним лідером в лікуванні набрякового синдрому протягом більше 40 років є фуросемід. Препарат застосовується як у вигляді внутрішньовенних ін'єкцій, особливо при загостреннях ХСН, так у вигляді таблеток для тривалого підтримуючого лікування пацентой з II-IV ФК ХСН. Дози фуросеміду - стартова зазвичай 20-40 мг, максимальна до 500-600 мг, хоча є відомості про використання набагато більших доз (до 1800 мг). Діуретичний ефект препарату триває 6-8 годин, тому сьогодні для лікування найбільш важких пацієнтів може бути рекомендовано дворазове (а в критичних станах і триразове) в добу застосування фуросеміду, як альтернатива збільшення одноразової дози. Застосування фуросеміду загрожує тими ж побічними реакціями, що і при використанні гипотиазида. Найбільш серйозними можна вважати гипокалиемию і гіпомагніємію, підвищення активності РААС, гіперглікемію і збільшення рівня ХС. Вихід зі становища - застосування адекватних доз і поєднання з блокаторами РААС (іАПФ, АРА) і особливо з антагоністами альдостерону, що дозволяють запобігати електролітні порушення.
Етакринова кислота (стартова доза 25-50 мг / добу, максимальна до 250 мг) по диуретическим властивостям мало відрізняється від фуосеміда, хоча за хімічною структурою це єдиний діуретик що не містить в молекулі залишків сульфомоільной кислоти. Тому при звикання і зниження ефективності фуросеміду може бути обгрунтований тимчасове переведення "діуретікзавісімих" хворих на прийом етакриновою кислоти. У пізніх стадіях ХСН, при рефрактерном набряковому синдромі можливе поєднання фуросеміду і етакринової кислоти.
Аналогічним з фуросемідом і етакриновою кислотою диуретическими властивостями володіє і буметанід - стартова доза 0,5-1,0 мг, максимальна до 10 мг. Слід зазначити, що в Росії буметанід зазвичай застосовується в дозах, що не перевищують 2 мг, що в важких випадках, безумовно, мало, для досягнення оптимального діурезу. Тому склалася думка, що буметанід слабкіше фуросеміду, хоча це невірно.
Торасемід типовий петлевий діуретик, який блокує реабсорбцію натрію і води в висхідної частини петлі Генле. За фармакокинетическим властивостями він перевершує фуросемід, Торасемід має кращу і передбачувану всмоктуваність, в порівнянні з фуросемідом причому його биоусвояемость не залежить від прийому їжі і майже вдвічі вище, ніж у фуросеміду.
При нирковій недостатності період напіввиведення торасеміду не змінюється (метаболізм в печінці = 80%).
Але головним позитивним відмінністю торасеміду від інших петльових діуретиків є його додаткові ефекти, зокрема пов'язані з одночасною блокадою РААС.
Доведено дозозалежний блокуючий ефект торасеміду на стимульований ангіотензину II вхід кальцію в клітини.
У численних дослідженнях показані антіальдостероновий ефекти торасеміду, що супроводжуються поліпшенням диастолических властивостей міокарда.
Таким чином, застосування торасеміду дозволяє долати основні недоліки активної діуретичної терапії. Посилюється не тільки власне сечогінну дію, а й блокуються побічні ефекти (електролітні порушення і активація РААС).
У порівняльних контрольованих дослідженнях з фуросемідом, торасемід продемонстрував більш високу клінічну ефективність і переносимість, а також здатність зменшувати число повторних госпіталізацій у зв'язку з загостренням ХСН. У дослідженні в TORIC торасемід продемонстрував здатність краще впливати на прогноз хворих з ХСН, що робить цей сучасний сечогінний препарат засобом вибору, особливо при тривалому лікуванні клінічно вираженій декомпенсації (рівень доказів В). Тому торасемід обгрунтовано вважається диуретическим препаратом першого вибору в лікуванні хворих з ХСН, на думку АКК / ААС.
Інгібітори карбоангідрази, як випливає з назви, блокують фермент карбоангидразу в області проксимальних ниркових канальців, що супроводжується незначним диурезом (приріст до 10-15%). Як самостійні діуретики інгібітори карбоангідрази в лікуванні ХСН майже не застосовуються через недостатнє діуретичної дії, проте підсилюють "завантаження" натрієм нижележащие відділи канальців, що підвищує ефективність сильніших діуретиків. При виснаженні ферменту карбоангідрази через 3-4 дні безперервного застосування, активність ацетозаламіда падає, що вимагає перерви в лікуванні.
Тому ацетоазоламід використовується як допоміжний засіб на фоні прийому активних сечогінних (тіазидних і, або петльових). Який призначається в дозах по 0,25 мг тричі на день протягом трьох - чотирьох днів із двотижневою перервою цей препарат подкисляет середу, що відновлює диуретическую активність тіазидних і петльових діуретиків, при тривалому застосуванні яких характерний розвиток алкалозу. Обов'язковою вважається поєднання активних діуретиків і ацетазоламіду у хворих з ХСН і супутньої легеневою патологією (рівень доказів В).
Крім того, є відомості, що застосування ацетазоламіду в дозі 0,25 мг за годину до відходу до сну дозволяє зменшити ступінь нічного апное, здатного ускладнювати перебіг хвороби у 40% хворих з ХСН (ступінь доведеності С).
Хронічна серцева недостатність
Лікувальна фізкультура при хронічній серцевій недостатності
Традиційно будь-який вид енергійних фізичних навантажень не вітався при ХСН через побоювання, що додаткова гемодинамическая навантаження призведе до подальшого погіршення функції міокарда. Однак дана думка була спростована відсутністю кореляції між функцією ЛШ і работоспос.
Медикаментозне лікування СН з низькою фракцією викиду лівого шлуночка
Висока ефективність ЛЗ, які є основою терапії хворих з ХСН, підтверджена результатами великих рандомізованих досліджень. Постійно зростає і роль хірургічних методів лікування таких хворих. Велике значення має організація амбулаторного спостереження. Хоча заходи, пов'язані зі способом життя.
Основні цілі лікування хворих міокардитом, на досягнення яких повинна бути спрямована терапія: запобігання формуванню незворотною дилатації камер серця; запобігання розвитку ХСН; попередження виникнення загрозливих для життя хворого станів (важкі порушення ритму і провідності).