ДИХАЛЬНІ РОЗЛАДИ У НОВОНАРОДЖЕНИХ
ДИХАЛЬНІ РОЗЛАДИ У НОВОНАРОДЖЕНИХ
Синдром дихальних розладів новонародженого проявляється в першу чергу дихальною недостатністю.
Найбільш часто синдром дихальних розладів спостерігається у недоношених дітей, що пов'язано з незрілістю системи сурфактанта (дозрівання системи сурфактанта завершується до 35-36 тижнів) і його дефіцитом до моменту народження. Недолік сурфактанта - поверхнево активної речовини, синтезованого альвеолоцитами 2-го типу, - призводить до спадання альвеол на видиху і в результаті, до зниження площі газообміну в легенях, гіпо- Ксема і гіперкапнії. Незрілість системи сурфактанта призводить до розвитку гіалінових мембран, набряково-геморагічного синдрому та ін.
Гіпоксія плода як патогенетичний фактор синдрому дихальних розладів має не менше значення, ніж гестаційний вік до моменту народження. Гіпоксія може призводити до вазоконстрикції і гіпоперфузії легких, інактивації сурфактанту.
Однією з причин синдрому дихальних розладів є аспірація навколоплідних вод, меконію і крові, які викликають обструкцію дихальних шляхів і ушкоджують сурфактантную систему легких, в результаті чого у новонароджених розвивається дихальна недостатність.
Розвитку синдрому дихальних розладів сприяють затримка резорбції фетальної рідини з дихальних шляхів новонароджених, персистирующие фетальні комунікації, а також пневмонія.
Гостре розвиток дихальної недостатності в перші години і дні після народження може бути обумовлено вадами розвитку верхніх дихальних шляхів і легенів (атрезія хоан, стравохідно-трахеальних свищі, часткова емфізема, агенезія і гіпоплазія легень, полікістоз, діафрагмальна грижа).
Найбільш часті прояви синдрому дихальних розладів - пневмопатии (ателектази легенів, хвороба гіалінових мембран, набряково-геморагічний синдром, аспіраційний синдром) і пневмонії.
Ателектаз легенів - збереження протягом 48 годин після народження ділянок нерозправлену або вдруге спавшейся після першого вдиху легеневої тканини. Основними причинами ателектазов є недорозвинення дихального центру, зниження його збудливості, незрілість легеневої тканини, порушення освіти сурфактанта, в зв'язку з чим найбільш часто ця патологія відзначається у недоношених дітей. Розрізняють розсіяні (дрібні) і великі (сегментарні і полісегментарна) ателектази. Сегментарні ателектази спостерігаються у більш зрілих дітей.
Хвороба гіалінових мембран - являє собою відкладення однорідного або глибчатого гіаліноподібні речовини на внутрішній поверхні альвеол, альвеолярних ходів і респіраторних бронхіол; частіше спостерігається у недоношених і незрілих дітей. Важливими патогенетичними факторами є незрілість легенів, гіпоксія, гіперкапнія, підвищена проникність капілярів, порушення згортання крові. Патогенез гіалінових мембран пов'язаний також з порушенням синтезу сурфактанту.
Захворювання проявляється через 1-2 год після народження поступово посилюються порушеннями дихання. Типовим рентгенологічним ознакою захворювання є "нодозной-ретикулярна сітка"; в найбільш важких випадках на рентгенограмі спостерігаються гомогенні затемнення легеневих полів різної інтенсивності, що роблять невиразними контури серця, великих судин і діафрагми.
Набряково-геморагічний синдром залишається однією з найважчих пневмопатій новонароджених. Надмірне накопичення рідини в тканинах легенів пов'язано з підвищеною проникністю капілярів внаслідок гіпоксемії, ацидозу, гіпопротеїнемії, гіперпрогестеронеміі, застійного повнокров'я внаслідок серцевої недостатності.
При цій формі пневмопатии спостерігається виражений синдром дихальних розладів: задишка з втягненням піддатливих місць грудної клітини, апное; порушення функцій серцево-судинної системи: аритмія, ціаноз, блідість шкірних покривів; виникають або посилюються судоми, порушуються смоктання і ковтання. Рентгенологічні деталі легеневих структур виглядають розпливчастими, воздухоносной легеневої тканини знижується, особливо в прикореневих і кореневих відділах. При значній набряклості все легке стає гомогенно затемненим.
Аспіраційний синдром частіше розвивається у більш зрілих і досить великих новонароджених. Масивна аспірація з обтурацією просвіту бронхів може бути причиною важкої асфіксії в перші години після народження. При менш інтенсивною аспірації розвиваються макрофагальна реакція епітелію бронхів і асептичний лейкоцитарний альвеоліт. Інфікування аспіраційних мас нерідко супроводжується розвитком бактеріальної пневмонії.
На рентгенограмі видно зливні вогнища ущільненої легеневої тканини, що нагадують запальну інфільтрацію легенів; можливе утворення обтураційних ателектазов легких.
Пневмонії новонароджених. За часом виникнення виділяють внутрішньоутробні і постнатальні пневмонії.
Справжні внутрішньоутробні пневмонії зустрічаються рідко, переважно при специфічних внутрішньоутробних інфекціях (лістеріоз, цитомегалія); частіше пневмонії (в тому числі проявилися в перші 2 доби після народження) розвиваються після народження. У дітей з пневмопатії ймовірність розвитку пневмонії підвищена.
В етіології пневмонії мають значення різні мікроорганізми, віруси, пневмоцистами, гриби і мікоплазми; в більшості випадків пневмонія має змішану етіологію. В останні роки в етіології пневмонії зросла частка клебсієл, кишкової палички, протея та інших грамнегативних мікроорганізмів.
Інфекційний агент може потрапляти в організм новонародженого трансплацентарно, при аспірації навколоплідних вод, повітряно-крапельним шляхом. При пневмонії у новонароджених формується порочне коло: дихальна недостатність викликає порушення гомеостазу, які в свою чергу негативно впливають на функцію зовнішнього дихання. Пневмонія у новонароджених супроводжуються фізикальними змінами в легенях, гіпертермією, лейкоцитозом, а також гіпоксією, гіперкапнією, дихальним або змішаним ацидозом.
Виразність дихальної недостатності при різних формах пневмопатій і пневмонії оцінюють за шкалою Сильверман, на підставі якої роблять висновок про наявність і динаміку синдрому дихальних розладів і обсязі респіраторної допомоги.
Оцінка 1-3 бали вказує на легку дихальну недостатність, 4-5 балів - на среднетяжелую, 6 балів і більше - на важку.
З моменту появи перших симптомів дихальних розладів новонародженому під контролем газового складу крові починають проводити оксигенотерапію для забезпечення адекватного постачання тканин киснем (у кювезі, за допомогою маски, носового катетера). При неефективності оксигенотерапии і при важкому синдромі дихальних розладів показані інтубація трахеї і проведення апаратної ШВЛ.
У комплексі терапевтичних заходів, крім інфузійної терапії, за показаннями використовують препарати сурфактанту (екзосурф, куросурф).
Профілактика синдрому дихальних розладів новонароджених шляхом призначення глюкокортикоїдних препаратів вагітним з загрозою передчасних пологів (див. Розділ 18 "Невиношування вагітності").