У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Тема: Диференційна діагностика випоту в плевральну порожнину.
Випіт в плевральну порожнину щорічно діагностується приблизно у 1 млн. Хворих. Але справжню частоту плевральних випотів встановити важко, так як патологічні процеси в плеврі мають вторинний характер. Не дивлячись на вторинний характер накопичення рідини в плевральній порожнині, часто визначається тяжкість перебігу основного захворювання, а в ряді випадків вимагає спеціальних лікувальних заходів. Диференціальна діагностика будується за принципом: від встановлення факту наявності плеврального випоту через його характеристику (транссудат або ексудат) до виявлення етіології цього випоту. Такий підхід забезпечить можливість раннього розпізнавання захворювання і раннього його лікування.
Нормальна і патологічна фізіологія.
У нормі між листками парієтальної і вісцеральної плеври є 1-2 мл рідини, що дозволяє вісцеральній плеврі ковзати уздовж парієтальної під час дихальних рухів. Крім того, така невелика кількість рідини здійснює силу зчеплення двох поверхонь. У нормі в парієтальноїплеврі більше лімфатичних судин, в вісцеральної - більше кровоносних. Діаметр кровоносних капілярів в вісцеральній плеврі більше діаметра капілярів парієтальної плеври. Рух рідини в парієтальноїплеврі здійснюється відповідно закону транскапиллярного обміну Старлінг. Суть цього закону полягає в тому, що рух рідини здійснюється в силу різниці абсолютного градієнта гідростатичного і онкотичного тиску. Відповідно до цього закону в нормі плевральна рідина з парієтальної плеври направляється в плевральну порожнину, звідки адсорбується вісцеральної плеврою. Вважається, що в парієтальноїплеврі утворюється 100 мл рідини в годину, всмоктується ж 300 мл, тому в плевральній порожнині рідини практично немає. Інші способи пересування рідини: виведення рідини з плевральної порожнини може відбуватися по лімфатичних судинах парієтальної плеври. У здорових осіб дренаж рідини через лімфатичні судини становить 20 мл / год, тобто по 500 мл на добу.
Механізми накопичення рідини в плевральній порожнині при плевритах.
Підвищується проникність судин парієтальної плеври, що призводить до підвищення капілярного гідростатичного тиску в вісцеральній і парієтальноїплеврі.
Збільшення кількості білка в плевральної порожнини,
Зниження онкотичного тиску плазми крові.
Зниження внутрішньоплеврально тиску (при ателектазу внаслідок бронхогенною раку легкого, саркоїдозі).
Порушення відтоку плевральної рідини по лімфатичних судинах.
При карціноматозних плевритах можливо поєднання декількох механізмів.
Діагностичний пошук при диференціальної діагностики включає наступні 3 етапи:
Перший етап - встановлення факту наявності рідини в плевральній порожнині.
Встановлення характеру плеврального випоту - транссудат чи ексудат. Якщо це транссудат - то необхідно лікувати основне захворювання і тоді транссудат розсмоктується. Якщо ви встановили що це ексудат (ураження плеври), то необхідно встановити причину появи ексудату.
Встановлення причини ексудату.
План обстеження хворого з випотом в плевральної порожнини:
Клінічне обстеження: скарги, анамнез, фізикальні дані.
Рентгенологічне обстеження: рентгенографія грудної клітини, томографія грудної клітини, бронхографія, КТ.
Торакоцентез - плевральна пункція.
Дослідження плевральної рідини: зовнішній вигляд, наявність білка, рівень лактатдегідрогенази, рівень глюкози, амілази.
Цитологічне дослідження плеврального випоту.
Інвазивні методи дослідження - відкрита біопсія плеври, сканування легень, ангіографія судин легенів.
При осумковані плевритах має велике значення УЗД.
на болі в грудній клітці (біль завжди говорить про поразку парієтальної плеври, і найчастіше при ексудативних плевритах)
сухий непродуктивний кашель. Вважається, що накопичення рідини призводить до зближення бронхів, здавлення їх і природно до подразнення, тобто до кашлю. Сухий кашель може бути проявом основного захворювання.
Задишка - основний симптом випоту в плевральну порожнину. Накопичення рідини в плевральній порожнині веде до зменшення ЖЕЛ і розвитку дихальної недостатності, основним проявом якої є задишка.
Ознаки ураження інших органів і систем: чи немає: периферичних набряків, печінкових знаків, збільшення щитовидної залози, ураження суглобів, збільшення лімфатичних вузлів, збільшення розмірів серця, збільшення селезінки, асциту і ін.
Обстеження за системи: звернути огляд грудної клітки - згладжена ребрових проміжків, відставання ураженої половини клітини, ослаблення голосового тремтіння, перкуторногозвуку, відсутність дихання в місцях укорочення перкуторного звуку. Якщо кількість рідини в плевральній порожнині невелика, то можна не отримати вкорочення перкуторного звуку. Треба змінити положення хворого і ще раз проперкутировать.
Якщо рідини небагато (до 1000 мл), то можна нічого не побачити. Можна побачити скупчення рідини в синусах.
Якщо рідини більше 1000 мл, то з'являється гомогенне затемнення в плевральній порожнині, з косим верхнім рівнем. Так буває не завжди.
Дифузне поширення рідини
Контралатеральное зміщення органів середостіння
Найбільш важким для діагностики є лівобічний випіт. Тут потрібно звертати увагу (особливо при базальному плевриті) на відстань між нижньою межею легкого і повітряним міхуром (в нормі не більше 2 см, при накопиченні рідини яку помітно збільшується). При междолевих плевритах чи випотах - то це двоопуклої тінь, при цих станах потрібно бічний знімок.
Якщо з'являється в плевральній порожнині повітря, то утворюється горизонтальний рівень рідини. Діагностика важче, коли рідина заповнює всю плевральну порожнину. Затемнення всієї порожнини буває: при тотальних пневмоніях, облітерації половини грудної порожнини, при ателектазу внаслідок новоутворень. При рідини в одній половині грудної клітини, то органи зміщуються контралатерально, а якщо це ателектази, то органи зміщуються в бік ураження.
При тотальних пневмоніях - повного затемнення немає, обов'язково необхідно виконати знімки в динаміці.
Якщо ці обстеження не допомогли, то треба обов'язково вдатися до КТ, при осумкованних плевритах допомагає УЗД.
Якщо встановлено факт наявності рідини, то переходять до наступного етапу - етапу встановлення характеру плевральної рідини, для чого проводиться плевральна пункція.
збільшення еритроцитів в 50%, загальна кількість перевищує 100 тис.
не характерна еозинофілія
різко знижується рівень глюкози - нижче 60 мг на 100 мл рідини
може підвищуватися рівень амілази при первинної пухлини підшлункової залози.
У діагностиці допомагає цитологічне дослідження ексудату. При метастатичних пухлинах метастази локалізуються в вісцеральній плеврі, а на біопсію беруть парієтальних плевру.
Обов'язково проводиться КТ, бронхоскопія, бронхографія після двократної відкритої біопсії плеври.
Первинне ураження плеври спостерігається при мезотелімах. Мезотеліома розвивається частіше в осіб, що мали контакт з азбестом. Період між контактом і виникненням пухлини становить 20-40 років. Ці пухлини можуть розвинутися у дітей, батьки яких мали контакт з азбестом.
Існують доброякісні та злоякісні мезотеліоми. Злоякісна мезотеліома одночасно вражає плевру, перикард, печінку, часто з'являються зміни в легенях. Хворіють в основному чоловіки від 40 до 70 років. Першою скаргою є задишка, напади кашлю, рідко - болі в грудній клітці. Найбільше значення має рентгенографія: великі (часто тотальні) випоти в плевральну порожнину, в 50% рідина кров'яниста, з різким зниженням рівня глюкози. Рідина в'язка, тягуча, за рахунок великого вмісту гіалуронової кислоти. Найкращий метод діагностики - відкрита біопсія плеври і КТ. Велике значення має цитологічне дослідження рідини - злоякісні мезотеліальні клітини, кількість яких перевищує 5-15%. Прогноз несприятливий, хворі гинуть через 7-10 місяців після появи плеврального випоту. Якщо захворювання діагностовано в перші 2 стадії, то хіміотерапевтичне дослідження продовжує життя і якість її.
Доброякісна мезотеліома - пухлина складається з сполучної тканини, але дає випоти, часто геморагічні. Лікування - хірургічне, прогноз сприятливий.
Ексудат при парапневмонічних плевриті. Найбільш частою причиною парапневмонічним плевриту є анаеробна флора, рідше пневмококи і грамнегативна флора. При парапневмонічних ексудатах протягом плевриту має 3 стадії:
1 стадія - стадія стерильної рідини
2 стадія - фібринозно-гнійна
3 стадія - стадія організація випоту з утворенням плевральних нашарувань (швартується), які можуть повністю облітеріровать плевральну порожнину і легке перестає функціонувати.
Парапневмонічних плеврити вимагають раціонального призначення антибіотиків. В іншому випадку розвивається емпієма.
Ознаки переходу в емпіему плеври:
Рідина стає каламутній з гнильним запахом.
Підвищується питома вага плевральної рідини.
При мікроскопії збільшується кількості білка і лейкоцитів.
При посіві плевральної рідини - зростання бактерій.
Починає знижуватися рівень глюкози, і якщо він нижче 60 мг на 100 мл, то процес явно переходить в емпіему.
Знижується рН рідини.
Різко підвищується рівень ЛДГ (понад 1000 од.).
Якщо не встановлена причина, то не треба проводити терапію ex juvantibus, а краще відразу провести торакоскопію і біопсію плеври і встановити діагноз.
Плеврити при панкреатитах. Зустрічаються в 17-20% випадків. Накопичення рідини йде в силу 3 механізмів:
Транссудація через діафрагму, коли запальний ексудат з ураженої підшлункової залози проникає через діафрагму.
За лімфатичних шляхах.
Освіта свищів між підшлунковою залозою і плевральної порожниною - найбільш часто.
Найбільш часто плеврити бувають при хронічних панкреатитах.