Диференціальна діагностика при ТЕЛА
Домінуючі в разі ТЕЛА задишка і ядуха можуть привести лікаря до думки про наявність у хворого серцевої або бронхіальної астми. У разі діагностичних труднощів потрібно звертати увагу на фактори ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень, аускультативно картину в легенях, не забувати при цьому про ймовірність розвитку ТЕЛА. Основні диференційно-діагностичні ознаки ТЕЛА, серцевої і бронхіальної астми наведені в таблиці 2.
Порушення прохідності ЛА можливо в разі первинного тромбозу, жирової, повітряної, септичній і пухлинної емболізації. На ці причини обтурації ЛА вказують перш за все дані анамнезу, а саме відомості про перенесені важкої політравми, остеомієліті, хірургічному втручанні, пункції вен, сепсисі, онкологічних захворюваннях. У разі жирової емболії ЛА, поряд з задишкою, відзначають ознаки набряку легенів, ирритации хворого, порушення свідомості, частий розвиток петехіальних крововиливів на шиї, передньої поверхні грудної клітки, в кон'юнктиві.
У разі повітряної емболії легеневих судин, наявності повітря в правому шлуночку з'являється специфічний шум «млинового колеса».
У разі виникнення важкої ангінозного болю може виникнути необхідність проведення диференціальної діагностики ТЕЛА з гострим інфарктом міокарда (табл. 3.).
Проводячи диференціальну діагностику у відносно пізні терміни захворювання, слід враховувати, що інфаркт міокарда (особливо його правошлуночкова локалізація) може ускладнюватися ТЕЛА.
Диференційно-діагностичні електрокардіографічні ознаки ТЕЛА і інфаркту міокарда наведені в таблиці 4.
У разі абдомінального больового синдрому іноді слід диференціювати ТЕЛА з гострими захворюваннями шлунково-кишкового тракту: гострий холецистит, гострий панкреатит, перфоративного виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки. Про наявність ТЕЛА в цих випадках свідчить різке збільшення печінки в поєднанні з набряклими венами шиї, гепатоюгулярний рефлюксом, задишкою, шумом тертя плеври, артеріальною гіпотонією.
Лабораторно-інструментальна діагностика ТЕЛА
Розглянемо дев'ять методів лабораторно-інструментальної діагностики цієї патології.
1. У разі масивної ТЕЛА може спостерігатися зниження РаО2 нижче 80 мм рт. ст. (І / або сатурації кисню SatO2 менше 88%) при нормальному або зниженому РаСО2, а також збільшення активності лактатдегідрогенази та рівня загального білірубіну в крові при нормальній активності АсАТ.
2. ЕКГ інформативна лише при масивних ТЕЛА, тому відсутність ЕКГ-ознак, типових для ТЕЛА, не є підставою для виключення діагнозу. ЕКГ проводиться для виключення захворювань, які вимагають проведення диференціального діагнозу з ТЕЛА (інфаркт міокарда, серцева недостатність та ін.). Найбільш специфічні і корелюють з тяжкістю ТЕЛА гостро виниклі зміни на ЕКГ, що відображають зміщення осі серця за годинниковою стрілкою і ішемію міокарда. Класичний ЕКГ-симтом ТЕЛА - Q3-S1, (-) ТIII, aVF, V1-3, р-pulmonale.
Зміни ЕКГ в разі масивної ТЕЛА можуть нагадувати картину гострого базального інфаркту міокарда, при їх диференціальної діагностики мають значення наступні ознаки:
- відсутність в разі ТЕЛА розширення і розщеплення зубців QIII і QaVF, а також наявність глибокого зубця SI і поглиблення зубців SV4-V6;
- поява при ТЕЛА поряд з зубцями QIII, TIII негативних зубців Т в правих грудних відведеннях (V1-V3-4); в разі інфаркту міокарда вони позитивні і високі;
- в разі інфаркту міокарда нижньої стінки сегмент ST в лівих грудних відведеннях зазвичай піднімається вгору, в правих - зміщений донизу, зубці Т нерідко стають негативними;
- нестійкість змін ЕКГ при ТЕЛА і стабільність їх при інфаркті міокарда. У 20% хворих з ТЕЛА зміни на ЕКГ можуть бути відсутні.
3. ЕхоКГ, ехокардіоскопія.
Типові ЕхоКГ-ознаки ТЕЛА: розширення і гіпокінез правого шлуночка, зміна співвідношення обсягів правого / лівого шлуночків на користь правого, обумовлене випинанням міжшлуночкової перегородки в бік лівого шлуночка, розширення проксимальної частини ЛА, підвищення швидкості трикуспідального регургітації, розширення нижньої порожнистої вени і її коллабірованіе на вдиху менше 50%. Дані УЗД серця істотно збільшують ймовірність постановки діагнозу ТЕЛА в разі виявлення перевантаження правих відділів серця, підвищення тиску в ЛА, виявлення тромбу в правих відділах серця.
Метод дуже важливий для оцінки регресії емболіческой блокади легеневого кровотоку в процесі лікування хворих, обов'язковий для визначення тактики лікування ТЕЛА і проведення диференціальної діагностики з іншими захворюваннями (інфаркт міокарда, ексудативний перикардит і ін.).
4. Рентгенографія ОГК як самостійний метод мало інформативний, результати його мають принципове значення в разі їх зіставлення з даними вентиляційно-перфузійному сцинтиграфії легенів. При масивних ТЕЛА на рентгенограмі ОГК виявляють високе стояння купола діафрагми, ознаки гострого легеневого серця. Розширення конуса легеневого стовбура проявляється згладжуванням талії серця або вибухне інший дуги за межі лівого контуру. Можуть спостерігатися розширення кореня легені, його оборваном і деформація на стороні поразки.
При емболії в одну з головних гілок ЛА, в часткові або сегментарні гілки в разі відсутності фонової бронхолегеневої патології відзначається збіднення легеневого малюнка (симптом Вестермарка). Ателектази розвиваються раніше інфаркту легкого і обумовлені обструкцією бронха за рахунок появи геморагічного секрету або збільшення кількості бронхіальної слизу, а також зниженням продукції сурфактанту.
Рентгенологічна картина інфаркту легені може обмежуватися ознаками плеврального випоту, обсяг якого коливається від 200-400 мл до 1-2 л. Типова картина інфаркту легені з'являється не раніше 2-го дня від початку захворювання у вигляді чіткого затемнення трикутної форми з підставою, розташованим субплеврально, і верхівкою, спрямованої в бік воріт легкого. Внаслідок інфільтрації навколишнє зона затемнення приймає округлу або неправильну форму.
Рентгенографія ОГК має велике значення для проведення диференціальної діагностики ТЕЛА з сіндромоподобнимі захворюваннями (часткова пневмонія, спонтанний пневмоторакс, масивний плевральнийвипіт, аневризма аорти, ексудативний перикардит).
5. Визначення D-димеру в крові методом ELISA - високо чутливий метод діагностики венозних тромбозів (в нормі цей показник менше 0,5 мкг / мл крові). Чутливість методів визначення D-димеру досягає 99%, специфічність - 53%. У разі негативної реакції на наявність D-димеру в крові можна впевнено говорити про відсутність венозного тромбозу, а при позитивній реакції на D-димер діагноз тромбозу слід підтвердити іншими методами. Визначення D-димеру в крові - скринінговий показник з метою виключення немасивна ТЕЛА вже на першому етапі обстеження. Його підвищення збільшує ймовірність діагнозу ТЕЛА.
6. Вентиляційно-перфузійні сцинтиграфія легких з внутрішньовенним введенням макросферу альбуміну, мічених технецием-99m.
Для ТЕЛА типові виявлення клинчастих крайових дефектів, а також відсутність кровотоку при нормальної вентиляції легенів. Будь-який процес, що приводить до підвищення тиску в системі легеневих вен, викликає перерозподіл легеневого кровотоку і знижує інформативність методу. Для діагностики ТЕЛА має значення зіставлення вентиляційно-перфузійному сцинтиграфії легенів з рентгенографією ОГК.
Ступінь порушення перфузії легень, за даними сцинтиграфії, визначається наступним чином: I ступінь (легка) - перфузійний дефіцит до 29%; II ступінь (середня) - 30-44%; III ступінь (важка) - 45-59%; IV ступінь (надважка) - 60% і більше.
Дефекти накопичення ізотопу в легенях можуть спостерігатися і в разі інших захворювань, при яких підвищується кровопостачання в легких (пневмонія, ателектаз, пухлина, емфізема, полікістоз, пневмосклероз, бронхоектази і ін.).
7. Ангіопульмонографія (АПГ) - найбільш чутливий (98%), специфічний (95-98%) і безпечний метод діагностики ТЕЛА, тому його вважають золотим стандартом діагностики цього захворювання.
Прямими характерними ангіографічними ознаками ТЕЛА є: дефект накопичення в просвіті судини - «ампутація» судини, тобто обрив його контрастування з розширенням проксимальніше місця оклюзії, візуалізація тромбу, олігемія.
Опосередковані ангиографические симптоми ТЕЛА: розширення головних легеневих судин, зменшення числа контрастували периферичних гілок (симптом «мертвого» або «подрезанного» дерева), деформація легеневого малюнка, відсутність або затримка венозної фази контрастування, асиметрія заповнення судин контрастною речовиною.
Діагноз ТЕЛА не викликає сумніву в разі виявлення раптового обриву гілки ЛА або візуалізації контуру тромбу; імовірний при різкому звуженні гілки ЛА або повільному вимиванні контрасту.
АПГ показана в наступних випадках:
- при підозрі на масивне емболіческое ураження судин легенів, систолічний тиск в ЛА більше 60 мм рт. ст. перфузійний дефіцит, за даними перфузійному сцинтиграфії, більше 30% і необхідності вирішення питання про вибір методу лікування;
- при раку легенів або ТЕЛА в анамнезі;
-при невизначених даних сцинтиграфії і відсутності ознак флеботромбоза, за результатами ультразвукової доплерографії, флебографії або плетизмографии, при підозрі на розвиток ТЕЛА за клінічними ознаками;
-при вирішенні питання про проведення тромбоемболектоміі у хворих з гострим легеневим серцем і / або кардіогенний шок;
-при рецидивуючій ТЕЛА в разі необхідності її диференціальної діагностики з дефрагментацією тромбу;
- при регионарном введенні гепарину і тромболітичні препаратів.
Абсолютних протипоказань до проведення АПГ не існує. До відносних протипоказань відносяться: алергія на контрастні препарати, які містять йод, порушення функції нирок, виражена серцева недостатність, тромбоцитопенія.
8. Спіральна комп'ютерна томографія (СКТ) з контрастуванням судин ЛА дозволяє візуалізувати тромби в судинній системі легенів, а також зміни в них, обумовлені іншими захворюваннями органів грудної клітини, які можуть проявлятися дефектами перфузії при перфузійному сцинтиграфії легенів або дефектами наповнення при АПГ.
9. Дослідження вен нижніх кінцівок - кольорове Допплерографічеськоє сканування, контрастна флебографія, флебосцінтіграфія з технецием-99m - обов'язкові для всіх хворих з підозрою на ТЕЛА. Золотим стандартом для підтвердження діагнозу ТГВ є контрастна флебографія, яка дозволяє встановити наявність, точну локалізацію, поширеність венозного тромбозу. Ілеокавографія є обов'язковим дослідженням при вирішенні питання про імплантацію кава-фільтра (КФ).